上颌骨全截除术

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上颌骨全截除术

图1 牙托

图2 上颌骨全截除切口

图3 上颌骨全截除切口加下睑缘切口

图4 切开上唇

图5 分离上颌窦前壁，暴露梨状孔、鼻骨及眶下缘

图6 凿断上颌骨额突及颧突

图7 切开硬腭粘膜

图8 自鼻棘正中凿开硬腭

图9 剪断上颌结节与翼突连接部

图10 上颌骨取出后术腔及面颊部植皮

图11 用凡士林纱布和碘仿纱条充填术腔

图12 缝合手术切口

【适应证】

1.原发于上颌窦的恶性肿瘤，包括上颌窦癌已经术前放射治疗，或上颌窦的肉瘤等。

2.原发于鼻腔、筛窦的恶性肿瘤，侵犯上颌窦，范围较广泛者。

【手术器械】

同上颌骨部分截除术。

【术前准备】

1.应作好x线摄片和鼻、鼻窦ct检查。

2.作全身麻醉的术前准备。

3.备血。

4.制作牙托（图1），以利术后咀嚼功能的恢复和便于术腔的堵塞。

5.清洁面颊部及口腔。

6.如遇有肿瘤侵犯翼腭窝而引起张口受限，不便于经口腔插管麻醉，可于术前先作气管切开，电切开处插管施以全麻。

7.为了减少术中的出血，可先予结扎同侧的颈外动脉。

【麻醉】

以气管插管全身麻醉为宜。

【手术方法】

1.切口 在患侧内眦内侧约0.5cm处作切口沿鼻侧并绕过鼻翼向内达鼻小柱，再由中线向下切开上唇部，切口深达骨质。在患侧沿唇龈沟切开粘膜，向外后方到第三磨牙的后缘为止（图2）。如果肿瘤向外上方侵犯至颧弓处，将切口自内眦沿下睑缘切开皮肤达外眦部或再向外延长，延长切口的长度取决于肿瘤侵犯颧弓的范围，以达良好的暴露（图3）。

切开上唇时，宜于上唇内外两侧用手指捏住，切开以后逐渐放松手指，以便于止血（图4）。

2.分离皮瓣 沿切口向外将面颊部皮肤、皮下组织及面颊部的肌层分离。如肿瘤未穿破上颌窦前壁，分离可在骨膜下进行。若肿瘤已穿破前壁，则应在面颊部软组织与肿瘤浸润粘连部的外方分离。如果肿瘤浸润皮下甚至与皮肤粘连，应把受浸润的皮肤，除留有一定的安全边缘后一并切除。随后暴露梨状孔边缘、鼻骨、眶下缘及部分颧骨（图5）。

3.暴露鼻腔 用咬骨钳咬去鼻骨，自鼻底部沿梨状孔边缘剪开鼻腔侧壁的粘膜，暴露鼻腔。

4.凿断上颌骨额突与颧突 分离眼眶底及眼眶内侧的眶骨膜，用平凿（或咬骨钳）凿断上颌骨的额突，但不能超过瞳孔水平线以上，以免损伤筛板。再从眶外下缘至上颌窦外侧壁的外缘凿断颧突（图6）

5.切断硬腭和上颌结节 分离鼻底及鼻棘粘骨膜，拔出患侧中切牙，于硬腭正中处由前向后作一纵形切口，达软腭交界处，沿硬腭后缘切开横向外至第三磨牙后缘，与唇龈部切口相连接，深达骨质（图7）。

自鼻棘向正中凿开硬腭（图8）。最后用切骨剪在第三磨牙的后缘，相当于上颌结节与翼突连接部，沿上颌窦后壁向上向内剪开，使上颌骨松动（图9）。

6.取出上颌骨 用持骨器夹持上颌骨，用弯组织剪，剪开上颌骨与周围的软组织粘连，迅速取出上颌骨，立即用热盐水纱布充填压紧术腔以达到止血目的。

如上颌骨尚不松动，应仔细检查，可能上颌骨与周围骨结构还有连接处未凿断，查明后予以凿断。

7.清除残留的肿瘤组织 取出热盐水纱布，寻找出血的蝶腭动脉及其分支，予以缝合结扎止血。随后清除术腔内可能残留的肿瘤组织，如侵犯筛、蝶窦，应全部开放，同时将翼腭窝处也清理干净，并电灼术腔的创面（图10）。

8.植皮 取大腿内侧的全层皮肤移植于面颊部皮瓣内侧的创面，以减少术后疤痕挛缩所致面颊部变形和张口受限。

9.堵塞 首先安装好牙托，其次创面贴明胶海绵，再铺凡士林纱布，随后用碘仿纱条堵塞术腔。纱条一端自前鼻孔引出（图11）。

10.缝合 将唇红线对齐，先缝合上唇内外切口，再缝合鼻侧切口，加压包扎之（图12）。

【注意事项】

1.术后有少量渗血，会逐渐停止，可不予处理。如术后出血较多，常与术中止血不彻底有关，应将纱条堵塞压紧，或打开伤口重新止血，并给以补液与输血。

2.手术中避免损伤眶骨膜和筛板，以免发生眶内或颅内感染的并发症。如眶骨膜裂伤应立即缝合。如筛板损伤并见脑脊液流出，应立即修补。术后并加强抗生素治疗。可免于并发症的发生。

3.手术时需用纱条堵塞喉咽部的麻醉插管周围，防止术中血液进入下呼吸道引起吸入性肺炎。

4.上颌窦癌肿多采用综合治疗，宜先予放射治疗（放射肿瘤致死量约70～80gy），待放射治疗结束后再予上颌骨截除。

5.如果病人没有牙齿，不能术前制作牙托，术后术腔用碘仿纱条堵塞，予打包加压。待纱条抽取完毕以后，以海绵充填术腔以恢复进食的功能。

【术后处理】

1.术后使用抗生素，预防感染。

2.堵塞物在渗血停止48h以后，逐渐取出。

3.约术后5～7d拆除伤口缝线。

4.伤口愈合后需每天清洗术腔，保持术腔干净，以促进创面上皮生长愈合。每天应清洗牙托。

手术分类: 耳鼻喉科手术*