全喉切除术

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全喉切除术

图1 切口

图2 剪断舌骨中段

图3 分离舌骨周围诸肌

图4 暴露甲状软骨翼板，切断其上角

图5 分离切断甲状腺峡部

图6 缝扎甲状腺峡部

图7 于环状软骨下缘切断气管

图8 将喉体向上翻起，与食管前壁分离

图9 自杓状软骨后缘进入喉咽腔

图10 沿杓状会厌皱襞，分离、剪开会厌舌面粘膜，由下而上剥离喉体

图11 分离会厌前间隙，暴露会厌

图12 剪开会厌边缘粘膜，自上而下截除喉体

图13 自两侧外上方缝合喉咽粘膜

图14 “y”形缝合喉咽粘膜

【适应证】

1.声带癌已侵及前连合或同侧声带后1/3处，使声带运动受限或已累及对侧声带。

2.声带以外部位如假声带、会厌、杓会厌皱襞及环后等处癌肿。

3.声门下区癌肿。

4.喉部其他恶性肿瘤，如肉瘤等。

【手术器械】

颈部手术常规器械。

【术前准备】

1.术前应详细检查全身情况，如有无贫血、高血压、心脏与肺部等疾患，以及肝肾功能是否正常等，以便采取必要的措施。

2.喉癌患者往往顾虑术后会完全丧失讲话能力，应于术前做细致的思想工作，妥为解释，加强其对术后发音的信心。事实证明只要有决心，可以通过训练获得部分讲话能力。

3.术前应注意口腔卫生，如有上呼吸道或口腔等感染，应适当推迟手术时间。

【麻醉】

1.颈丛麻醉 可用1%普鲁卡因于颈两侧深丛及浅丛神经阻滞麻醉，同时还可阻滞两侧喉上神经，切口处可以0.5%普鲁卡因局部浸润。

2.针麻。

3.全麻。

【手术方法】

1.取仰卧位，垫高肩部，头向后仰，旁置沙袋防止颈部移位。

2.切口 自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口（图1）。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。也可根据病变情况，采用“t”形切口。

3.剪断舌骨 用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌拉向外侧，于喉之上方摸到舌骨，以血管钳分离舌骨表面肌肉，暴露舌骨体，用骨剪于舌骨中部剪断（图2）。将断端向两侧推开。剪断舌骨的目的在于有利松动喉体，扩大上部的手术野。

4.切断喉周诸肌 先分离胸骨甲状肌，夹持其上缘，切断、结扎，再分离甲状舌骨肌，夹持其下缘，切断，结扎（图3）。暴露甲状软骨翼板。将附着于甲状软骨上角的咽缩肌，用扁桃体剥离器予以分离，切断，结扎，使甲状软骨上角游离，并将其切断（图4）。

5.结扎喉上动脉 沿甲状软骨上缘，于舌甲膜偏外侧分离出喉上动脉，将其切断、结扎。

6.切断甲状腺峡部 紧贴气管正中前壁，分离甲状腺峡部，用血管钳紧紧夹持后于中线处切断（图5）。用丝线作贯穿缝合结扎（图6）。

7.切断气管 于环状软骨下缘，分出气管、食管间隙。分离时既要防止过后，把食管损破，又不宜太前，致穿入气管。可贴着气管后壁，顺着它的弯度，逐渐与食管前壁分离于间隙中，引入一纱条，提拉纱条两端使气管向前凸出，便于切断。并防误伤食管壁。

切断气管的部位一般于环状软骨下缘与气管最上缘间，切面略成前低后高的斜面（图7）。如声门下肿瘤，可于第二环或第三环上缘切断。切断气管的具体部位除术前根据喉镜检查及颈侧位x线摄片应有估计外，术时可用小圆刀于环状软骨下缘先切下一小洞，向上窥视声门下情况后决定。切断气管前，应于颈正中胸骨上窝处切去2cm圆形皮肤一块，作为缝合气管断端的造口，切缘皮下组织稍加分离。术前已作气管切开术者，应将切口周围肉芽、疤痕、坏死组织清除。用尼龙线穿过气管壁将气管断端直接缝于颈部造口处。

8.游离喉体 将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组织等一一游离，并由下而上，使喉体后面与食管前壁分离，直至杓状软骨水平（图8）。然后剪开喉咽粘膜。进入喉咽腔有自下而上或自上而下两种途径。由下而上的途径为从杓状软骨后缘切开，进入喉咽腔，沿杓会厌皱襞及会厌舌面粘膜剪开，直至喉体完全游离取出（图9、10）。由上而下的途径是先将会厌前间隙处的软组织逐层分离，至暴露会厌后，用鼠齿钳将其挟住，沿会厌边缘切开，进入喉咽腔，循杓会厌皱襞紧靠喉体剪开喉咽粘膜，直至喉体完全游离后取出（图11、12）。

9.缝合喉咽粘膜 仔细检查并结扎出血点，将喉咽部粘膜自两侧外上方切缘起作粘膜及粘膜下层间断缝合（图13、14）。并将颈前残留肌肉作加固缝合，放入鼻饲管。若为针麻或局麻下手术，可作吞咽动作。若有唾液外漏，应在漏口处补加缝合。

10.术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压引流管。缝合切口，插入全喉气管套管，用敷料、绷带包扎伤口。

【注意事项】

1.注意呼吸道通畅 若术前未作气管切开术，术中应密切注意呼吸，最好先分离气管前组织包括甲状腺峡部，暴露气管，作好陫切开气管之准备。

2.防止甲状腺出血 在分离甲状腺峡部时不要分入甲状腺组织内，更不宜随意损伤甲状腺组织，以免不必要的出血。结扎甲状腺峡部时要牢固，以免松脱出血。

3.不要剥破咽部粘膜 在剥离甲状软骨上角时，因此处和咽壁接近，粘膜又较薄，所以操作应该小心，不要将粘膜剥破。万一剥破，应立即修补缝合。

4.不可从癌肿处切开气管 癌肿是否累及声门下区，术前应作颈侧位x线摄片，以便确定从第几个气管环处切入，亦可先作一小切口窥视一下，如有可疑应再多切一环。

5.彻底切除癌肿，尽可能保留喉咽部粘膜 应首先考虑将癌肿彻底切除，再尽可能避免切除可保留的粘膜。因粘膜切除过多，将增加缝合时的困难。故切除喉体时应仔细检查，使既能有一定的安全边缘，又要将粘膜妥善缝合，防止术后裂漏，影响饮食。

6.防止血液流入气管 切开气管后应避免血液进入气管，保持呼吸通畅，预防吸入性肺炎。

【术后处理】

1.出血 只要术中妥善止血，术后多不出血。气管内有少量血液，可吸去或咳出；伤口处渗血不止，可用绷带加压止血。若出血不止且较多时，须打开伤口检查出血原因，给予结扎止血。

2.唾液漏出 伤口处有少量唾液漏出时，可用绷带加压包扎，继续鼻饲饮食，常可愈合。若唾液漏出较多或时间较久，需行修补缝合。

3.伤口感染 术后数天，气管口周围皮肤有些红肿是常见的现象，多会逐渐消退。若伤口有较明显炎症，除应用抗生素外，可采取提前拆线，延迟拔去橡皮引流条及增加换药次数等措施。

4.防止肺部并发症 除使用抗生素外，应经常吸除气管内痰液，防止继发肺部感染。

5.如伤口愈合良好，术后1周左右，颈正中缝线及气管口周围缝线均可拆去。术后10d拔除鼻饲管，拔管前1d可试进流质，若无食物外漏，次日即可将鼻饲管拔去。

6.训练发音 伤口愈合1～2周后，可开始训练发食管音。掌握发食管音的规律，亦可请发音较好的病人介绍经验，交流体会。必要时可配置人工喉、电子喉等发音辅助用具，惟以训练食管音较为方便实用。

英文名称: total laryngectomy
手术分类: 耳鼻喉科手术*