喉咽肿瘤切除术
现在位置:首页>>图解手术百科>>喉咽肿瘤切除术
喉咽肿瘤切除术
喉咽部因地位隐蔽，一般直视检查不能看清，更由于所占的空间较大，虽然为水谷要道，不是较大的癌肿，症状甚轻，不易早期发觉。而临床确诊的病例，常因范围较广，对放射治疗多不甚敏感，使手术治疗存在不少困难。术中既要考虑较为彻底地切除癌肿，又要设计喉咽大部切除后缺损的修复。并且喉咽癌常有颈部淋巴结转移，增加了修复的困难。
 |
| 图1 喉咽侧后壁癌肿 |
 |
| 图2 梨状窝癌肿 |
 |
| 图3 喉外型癌肿 |
 |
| 图4 颈部舌形切口 |
|
|
| 图5 切断舌骨下诸肌，暴露甲状软骨翼板 |
 |
| 图6 切除甲状软骨翼板后半部，进入喉咽腔 |
 |
| 图7 暴露喉咽部肿瘤 |
 |
| 图8 切除喉咽部肿瘤 |
|
|
| 图9 将舌形皮瓣翻入喉咽，修复粘膜缺损 |
 |
| 图10 缝合切口 |
 |
| 图11 颈部长方形切口 |
|
|
| 图12 将肿瘤与喉、喉咽一并切除 |
【适应证】
1.喉咽侧后壁癌肿 常与喉体无直接联系，可作喉咽部分切除，舌形皮瓣修复术（图1）。
2.梨状窝、环后及食管入口处癌肿 用喉咽截除术和喉咽成形术（图2）。
3.喉外型涉及喉咽腔的喉癌 用全喉截除术，方法同前（图3）。
【手术器械】
颈部手术常规器械。
【术前准备】
1.术前应仔细检查癌肿在喉咽部的准确地位，以便于相应的部位采取大小合适、高低相等的皮瓣，作修补用。
2.病人如有呼吸困难，术时难能进行气管内麻醉，术前宜作一甲状腺峡部下横行气管切开切口，以免损伤术时拟采取皮瓣的血液供应。如果作直行的气管切开切口，会影响皮瓣的血液供应，使修复手术难以进行。
【麻醉】
一般采用气管内插管全麻。
【手术方法】
主要有喉咽部分切除-舌形皮瓣修复术和喉、喉咽切除-喉咽成形术，其方法如下。
（一）喉咽部分切除-舌形皮瓣修复术 分两期进行。
第一期：
1.切取舌形皮瓣 在肿瘤侧颈部，自胸锁乳突肌前缘向下作一切口。达到相当于癌肿的上缘时，切口折而向前，取一舌形皮瓣然后再转回来，到胸锁乳突肌前缘后折而向下。此皮瓣不宜过宽，以4～4.5cm最为合适。如果过宽，则缝合颈部伤口时可能会发生困难（图4）。将此皮瓣和皮下组织分离止血后，用盐水纱布保护。此舌形全层皮瓣的优点是喉咽部吞咽通畅，与断层皮片修补法相比，较为优越。
2.暴露同侧甲状软骨翼板 从舌骨甲状肌向下分入，暴露甲状软骨翼板。为了暴露方便起见，如有需要，也可将甲状舌骨肌切断（图5）。
3.切去甲状软骨翼板之后半部 在翼板之中央或偏外1/3处，切开软骨膜，切断及取出软骨（图6）。
4.进入喉咽腔 切开翼板内壁软骨膜，由此处进入喉咽腔，并逐渐将伤口向上下扩大。在进入喉咽腔前，应该隔着喉咽粘膜仔细检查，避免从癌肿中切入喉咽腔（图7）。
5.确定癌肿范围，并加切除 从切口仔细检查癌肿范围，将其切除。如浸润较深，必须将咽缩肌一并切除。切除时应保留有正常粘膜的安全边缘（图8）。
7.缝合切口 颈前部的伤口，虽然存在皮肤缺损，只要经过皮瓣游离就可以将它缝合。颈侧部的切口亦应尽量将其缝合，只有皮瓣蒂部之切口，可于第二期手术时缝合（图9）。
8.填压皮瓣 从切口中填入碘仿纱条，将皮瓣压紧，插入鼻饲管，颈部加压包扎。
第二期：第一期手术后2～3周作第二期手术。将未关闭伤口处前缘和皮瓣蒂部的皮肤和其下方粘膜分别切开，将粘膜和皮肤分层缝合关闭伤口。
（二）喉、喉咽切除-喉咽成形术 适应于范围广泛之喉咽癌，有时亦可包括食管口之癌肿。分两期进行，方法如下。
第一期：
1.切口 颈前部作横的长方形切口。切口朝向健侧，上缘在舌骨处，下缘在环状软骨下（图10）。
2.暴露喉体 以与全喉截除术相同的方法暴露喉体，在环状软骨下缘切断气管。
3.进入喉咽上部 从舌骨下进入喉咽腔，进入喉咽后将会厌拉出，即能清楚地见到癌肿。
4.分离、切除喉及喉咽部 从上向下将喉及喉咽部癌肿分离，于食管入口以上水平，切断。如健侧咽部粘膜尚好，则可保留部分，但应留有安全边缘（图11）。
5.切断食管如癌肿已侵入食管口，则可将食管上端一并切除。
6.翻入皮瓣 将皮瓣翻入已切除后的喉咽，进行修补，伤口用铬制羊肠线或细丝线细致缝合。
7.颈侧植皮 健侧颈部所缺损皮肤，用断层皮片加以修补。
8.填压伤口 颈中前部留下一个垂直之裂隙，用碘仿纱条经此填入喉咽腔，将皮瓣压紧。填塞前，应放入鼻饲管以便术后进食，加压包扎颈部，以免渗血。
第二期：在2～3周后可进行第二期关闭瘘管手术。将瘘管处皮瓣蒂部切断，将喉咽腔粘膜及颈部皮肤分内外两层缝合，关闭瘘口。
【注意事项】
1.气管切开术，必须用横切口，不然会损坏皮瓣血液供应，使手术难以完成。
2.术前对癌肿部位的高低，必须作出正确的估计，如皮瓣取得过高或过低，会影响喉咽修补。
3.喉及喉咽切除后，止血应该彻底，以免影响皮瓣生长。
4.瘘口修补及皮瓣蒂部切断等工作，必须放在手术后2周进行，不然可能会影响皮瓣之存活。
【术后处理】
1.术后可给予抗生素，以预防伤口感染。
2.移植于颈外部的皮片，如发现有皮下积血现象，应该立即将它排除，不然会造成局部皮肤岛状坏死。
3.颈部瘘管如经过修补后仍有残留，可进行再次修补。
4.术后应特别注意饮食、营养，使病人早日恢复健康。
5.拆线不宜太早，以免伤口裂开。
手术分类: 耳鼻喉科手术*