垂体功能减低

现在位置:首页>>疾病百科>>垂体功能减低

儿童时期垂体功能减低是以人生长激素缺乏最多见，是儿科常见的内分泌病，也是引起生长障碍导致身材矮小的重要原因之一。垂体生长激素缺乏的矮小，过去称为垂体侏儒，现在主张避免用此名称。

【治疗措施】

垂体hGH缺乏患儿现在用基因工程合成hGH代替治疗，治疗应迟早开始，身高生长可赶上正常。hGH用量和方法各家意见有不同，一般用0.1mg(0.1u)/kg每天一次皮下注射，每周6次，亦有主张用0.05～0.1mg/kg每周3次肌肉注射或皮下注射。第一年效果最好转内北京、上海曾用瑞典产hGH（赠送）治疗垂体侏儒80例1年，身高增长8～12cm。有的用hGH治疗后血中甲状腺素减低，需适当加用甲状腺片同时治疗。如果垂体侏儒合并ACTH缺乏时，除非临床有缺乏、无力等肾上腺皮质功能不全症状时，一般不用皮质激素，如有症状时可加用醋酸考地松，剂量需较小。若同时有促性腺激素缺乏时，在骨龄达12岁后可加用庚酸睾酮（testosterone enonthate）250mg肌注，每月一次外生殖器的发育。

当下丘脑病变GHRH缺乏时亦可用人工合成GHRH肌注或静脉注射，每3小时一次，目前仍为试验阶段。

目前国内尚无人工合成hGH用于临床，除个别病人能购买国外hGH用于治疗外，多数病人仍需其他药物促进生长。常用的为苯丙酸诺龙（Durabolin）有促进蛋白质合成作用，但仍有雄激素的副作用，促进骨龄成熟，用药不当可致最后身高较矮。一般用药原则为病人骨龄必须落后年龄3岁以上才能开始，以避免用药后骨龄迅速达到或超过年龄时必须停药。建议用量为0.5mg/kg肌肉注射，每周1次，10次为1疗程，停药观察，半年后再测骨龄仍落后大于3岁以上时再用第二疗程，一直使身高达到可能高度，骨骺闭合前后再加用雄激素促进性发育。北京儿童医院用苯丙酸诺龙（旧剂量）1mg/kg每周一次方案治疗37例垂体侏儒1～10年，其中治疗1个疗程的32例平均生长速度增为5.93±1.78cm/年（范围1～9cm）骨龄增加1.73±0.89岁，骨龄增速最大的1例为1年骨龄增3.5岁。因此提出减少剂量为每次0.5mg/kg。有2例分别治疗6和10个疗程，最后一次测身高分别为159.5cm和157.0cm,，骨龄为16～17岁，骨骺尚未闭合。

此外还可试用可乐宁等治疗，对部分患儿有相当疗效。其他睾酮的衍生物如氟羟甲睾酮（Fluoxymesterone）每日2.5mg/m2和氧甲氮龙（Oxandrolone）每日0.1～ 0.25mg/kg亦可用治疗。还有康力龙（stanozolol）1mg/d口服一次有的患儿亦有促生长作用。

垂体多种促激素缺乏时，应补充相应的激素。如血内THS低下或出现临床症状时，可用甲状腺素，剂量随年龄不同，每日7.5μg/kg。干甲状腺片用量为20～40mg/d。甲状腺素与hGH同时全用，对促进生长有协同作用。关于皮质激素，必须在实验检查确诊ACTH缺乏，同时临床有缺乏，无力或低血糖时才能应用，药量应偏；小醋考的松用量为每日7.5～10mg。用hGH治疗时，因皮质激素缺乏时，至青春期骨龄＞岁以后可加用促性激素。男孩用人绒毛膜促性腺激素每次肌注1000～1500单位，每周3次，连续治疗6个月后停药，观察发育情况。可用庚酸睾酮250mg肌内注射每月1次。女孩口服乙快雌二醇（Ethinylestradliol）0.02mg，每日一次，直到第二性征发育后，再做人工周期性治疗。

颅内肿瘤应考虑手术治疗。

【病因学】

1.先天性发育障碍垂体不发育或发育不全常发生于无脑畸形儿，多数病例是尸检的报告。有的可因下丘脑发育缺陷引起继发的垂体功能障碍。脑发育不全儿可有垂体功能不全。临床上用生长释放素刺激试验，可鉴别病变在下丘脑或垂体。盲童的矮小症者应考虑有视隔发育不全（septo-optic dysplasia），视乳头发育不全或视神经发育不全等。脑电图可证明隔发育不全，常伴有各种内分泌异常。还有单一中门齿、鼻中隔发育异常伴GH缺乏综合征等。有的缺乏蝶鞍隔，引起鞍上蛛网膜下腔疝入蝶胺内，将蝶鞍和垂体压平，X线颅骨片显示蝶鞍呈空泡状称空泡蝶胺综合征。

2.获得性垂体功能减低各种颅内病变常可引起垂体前叶多种内分泌功能不全和/或伴有后叶的功能不全。最常见的为颅咽管瘤及其他下丘脑部肿物如结节病、颅底结核，颅内血管瘤等。某些颅内肿瘤可引起蝶鞍扩大，床突变形或破坏。蝶鞍附近有钙化灶时，常为颅咽管瘤。此外，颅底骨折、缺氧、出血性栓塞均可损伤垂体、垂体柄和下丘脑，引起生长障碍。头颅放射治疗白血病，组织细胞及/或眼、耳的肿瘤亦可引起下丘脑——垂体损伤。

3.特发性垂体功能减低对垂体功能减低的患儿未能找出垂体或下丘脑病变，又证明为垂体GH缺乏者，称为特发性垂体功能减低。可为单独GH激素缺乏，或垂体多种激素的缺乏，或为下丘脑促垂体激素的分泌缺陷。多发性垂体激素缺乏者，有的在婴儿时期发病，有的开始仅表现为GH缺乏，然后逐渐出现多种垂体激素缺乏的症状。多数病例是散发的，约5%单纯GH缺乏有家族性，根据其遗传方式和基础缺陷又可分为以下类型。

(1)遗传性生长激素缺乏ⅠA型；(2)遗传性hGH缺乏ⅠB型；(3)遗传性hGH缺乏Ⅱ型；(4)遗传性hGH缺乏Ⅲ型；(5)家族性全垂体功能减低侏儒(panhypopituitary dwarfism)；(6)拉伦侏儒；(7)Pygmics侏儒。

4.生长激素神经分泌功能障碍（Growth hormone neurosecretory dysfunction,GHND）有一些患儿身高在正常-2SD以一，生长速度减慢≤4cm/年，骨龄落后≥2年，用hGH刺激试验hGH峰值≥10μg/h(10ng/ml)，但是测24小时或夜间hGH分泌节律可发现峰值低，分泌峰减少。24小时hGH是每20～30分钟取血一次测hGH总分泌率减低，考虑此类病人是由于中枢神经-下丘脑-垂体系统任何部位的轻度损伤，包括神经递质，GHRH分泌减低或生长抑制素增多皆可导致GHND。近来用GHRH做为生化药理探针（biochemical pharmacologic probe）证实许多典型hGH缺乏儿童的病变是在下丘脑而不在垂体，GHND患儿用hGH治疗有效。

【临床表现】

特发性垂体hGH缺乏的婴儿初生时身长和体重正常，部分患儿有臀位产、生后窒息史，第一年的生长发育亦多正常。约有半数病例自一年后生长速度开始减慢。另一半病例生长逐渐落后，比同龄儿身高明显矮，随年龄增长而越发明显。垂体性hGH缺乏多数表现为身材矮小，身长落后比体重减低为严重。头颅圆形，面部呈“娃娃脸”，下颌发育不良，牙齿萌出迟并且挤在一起，颈短，胸腹部皮下脂肪相对较多，手足较小，四肢和上下身比例均匀，10～15%患儿可有空腹性低血糖发作，智力正常。声音高尖，皮肤皱折出现早。四肢和躯干比例匀称但手足较小，外阴多呈幼稚型。由于矮小而产生心理影响，性格上可表现为孤僻和胆层。

多发性垂体功能减低除GH不足外，还有TSH、ACTH和LH，FSH的分泌不足，分别引起甲状腺、肾上腺皮质和性腺功能的障碍，除以上垂体性侏儒的表现外，低血糖症状较为严重，还可有怕冷、智力迟钝，至青春期无第二性征发育和缺乏性成熟的表现。

颅内病变损坏垂体或下丘脑时，除以上症状外，还可在发病早期有尿崩症然后又缓解，可考虑为垂体前叶功能进行性破坏的结果。颅内肿瘤增大后可有颅压增高，视力障碍，病理性嗜睡等症状。

X线检查：X线长骨像骨管较细并钙化不良，化骨中心出现延迟，骨龄落后，颅骨前囱关闭可延迟到2岁以后，可出现颅骨缝间骨。颅骨X线片可见蝶鞍正常或较小。颅内占位性病变可致颅骨骨质破坏；垂体肿瘤可致蝶鞍增大，必要时可用计算机断层扫描仪（CT）检查或核磁共振图（MRI）证明病变部位。

【辅助检查】

hGH放射免疫方法测得的正常人血清基础值很低，为0～10μg/L(0～10ng/ml)，用GH刺激试验所测值如＞10μg/L(10ng/ml)即可排除GH缺乏；如＜10μg/L(10ng/ml)则应进一步检查。先测睡眠时GH值，在睡眠后45～90分钟内（深睡时或脑电图监测）取血；或做运动试验，在空腹3～4小时后，先安静30分钟，开始在平地散步15分钟，再在一层楼梯（约20级梯）上下跑动10～20往返（5分钟）后立即取血测GH。正常儿童在以下两种情况下血清GH浓度升高，应超过10μg/L(10ng/ml)，＜10μg/L(10ng/ml)时，再做刺激试验，可采用精氨酸、胰岛素、可乐宁、多巴胺或胰高糖素等刺激试验或两种试验联合试验。垂体功能减低的病人做胰岛素试验时，可产生严重低血糖，应仔细观察。hGH刺激试验正常，临床怀疑垂体侏儒时可做24小时或夜间12小时hGH分泌节律，减低时考虑为GHND。

垂体hGH缺乏的诊断标准随着hGH的广泛用于治疗而改变，最早用刺激后hGH峰值＜5μg/L(5ng/ml)，后为＜7μg/L(7ng/ml)，现为＜10μg/L(10ng/ml)。hGH峰值＜5μg/L(5ng/ml)为完全缺乏，5～7μg/L(5～7ng/ml)为部分缺乏，7～10μg/L(7～10ng/ml)为轻度缺乏，若＞10μg/L10ng/ml而24小时GH分泌率减低为GHND，用hGH基因探针可诊断遗传性GH缺乏。

放射免疫法测定生长介素C，对诊断GH缺乏的患儿亦有帮助。GH缺乏患儿注射GH12小时后，血中生长介素浓度明显增高。

甲状腺功能减低或情绪低落时，都可使GH降低，当原因消除后，GH分泌量恢复正常。

多发性垂体功能减低时，可测悄17-羟类固醇和血浆和尿皮质醇浓度，若有降低时说明有ACTH的不足；胰岛素低血糖试验亦可同时刺激ACTH释放，使血中皮质醇含量增高，如不增高亦可说明垂体ACTH储备能力差。垂体TSH不足时，测血清T₄及TSH浓度皆低，注射TRH后，THS上升至正常则可说明病变是在下丘脑，如不升高说明病变在垂体。垂体功能减低患儿血中TSH和LH的浓度亦较正常同龄小儿为低。

【鉴别诊断】

生长障碍的原因较多，需要与GH缺乏性侏儒进行鉴别的有以下疾病，按生长体型分类进行鉴别，比较简单。

1.体态不匀称的侏儒包括克汀病、骨软骨发育不全及伴有各种畸形的侏儒儿都较易鉴别。此类疾病的特点为全身比例不匀称，特别是身体上、下部量的比例与年龄不符，多数属于上部量/下部量的比值较同年龄正常值为大，有些患儿还有智力障碍，骨骼X像有异常表现，血中甲状腺素低于正常等。

2.体型正常生长速度正常的侏儒此类为正常儿童。生长速度基本正常，体型匀称，平均值相差2个标准差以上。其原因包括①家族性向矮：是由于父母身材矮，由遗传基因决定。②体质性青春期延迟（constitutional delayed adolescence）：男孩多见，青春前期缓慢地生长，并非生长停滞，青春期发育开始的时间比正常儿可迟3～5年，骨龄亦可相应地落后，但青春期发育后身高正常。③低出生体重侏儒：除出生体重低和身矮以外，其他体型、骨龄均接近正常，生长速度在一般正常的低限，有的身高在第三百分位数以下，此类血清生长激素浓度正常。

3.体型正常生长速度减低的侏儒最需要与垂体hGH缺乏进行鉴别，常见的疾病有以下几种：

(1)环境和精神因素所致侏儒，又称情绪剥夺性侏儒（emotional diprivation dwarfism）由于心理上抑郁，情绪长期低落，是造成生长落后的原因之一，与垂体功能减低很相似，是可逆性hGH分泌减低。血中GH和生长介素浓度低，GH对刺激试验反应亦低，并有青春期延迟。情绪和感情的抑郁影响生长的原因尚不清楚。对患儿仔细观察可发现有某些精神表现的异常，如食欲贪婪、遗尿，易于失眠，有痉挛必啼器，易发脾气或者是极为驯服或极放肆等；智力多在正常低水平。有的能了解到家庭中的不愉快情况，但多数不易明确情绪抑郁的原因，但改变生活环境后，可明显好转并迅速生长。诊断垂体功能减低应慎重，要除外颅内肿瘤等器质性疾病。

(2)原发性卵巢发育不全（turner syndrome）女孩身材矮时应考虑为女性X染色本的缺少或部分缺失的可能，称为原发性卵巢发育不全。临床上核型表现有45，XO：45，XO/46，嵌合型；46，XXp-（X短臂缺失）等多种。临床特点为身矮，颈蹼，肘外翻，发际低等畸形，第二性征不发育和原发无月经，女性性器官发育不全，有的还伴有智力低下和内脏畸形。女性身矮伴有第二性征不发育时，应检查细胞染色质和染色体以确诊。

(3)其他内分泌疾病引起的侏儒皮质醇增多症、先天性肾上腺皮质增生、性异熟等皆可见侏儒，但各有其临床表现，易于鉴别。

【预后】

由于现在多用基因工程合成的人生长激素进行治疗，若早期开始治疗多数可达到正常人的高度。只是对于部分遗传性的hGH-N基因缺乏和生长激素不反应的病人治疗仍困难。

一级分类: 儿科学*
二级分类: 内分泌及代谢疾病*