横窦周围脓肿和横窦栓塞的外科疗法

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横窦周围脓肿和横窦栓塞的外科疗法

适应证

图1 脑膜窦

图2 乙状窦的位置

图3 穿刺和切开横窦壁

图4 取出阻塞性血栓

图5 颈内静脉结扎的切口

图6 颈内静脉结扎的部位

若中耳炎的颅内并发症状和检查提示有横窦周围脓肿或栓塞的可能性时，应该即行手术治疗。

手术器械

器械准备与一般乳突手术相似。

术前准备

同单纯乳突凿开术。

麻醉

手术可在全麻或局麻下进行。

手术方法

在硬脑膜内、外层间容有静脉血液的空隙，叫做窦。自枕内粗隆向左、右两侧在枕内横沟中有横窦，它至枕骨乳突切迹，移行至乙状窦。从枕骨乳突切迹向下弯曲，形成上膝部；沿乳突后缘向前下方斜行，到颈静脉孔附近又向上弯曲，形成下膝部（图1、2）。

1、作常规的单纯乳突凿开术。

2、去除骨性窦板，并暴露横窦的乙状部，如发现脓肿，应将感染肉芽区域的骨板去除，一直至出现外表正常的窦壁为止，以免残留隐匿脓腔。但是对窦壁或硬脑膜上的保护性肉芽应少加剧烈的刮除，避免扩散感染。

3、对窦壁加以仔细观察与按扪。若脓毒血症逐渐减轻，静脉窦外表柔软，临床上的检查不能明确血栓存在时，不宜对横窦进一步探查。病人经上述手术后好转时，不要再探查横窦。

4、若乳突凿开横窦暴露术后，脓毒血症状继续加重，窦壁检查和临床症状提示有横窦栓塞时，可行下法探查：

将一条耳用碘仿纱条填塞于暴露的窦壁上部与骨板之间，再将另一条纱条填塞于窦壁下部与骨板之间，使窦腔内两端加以封闭，然后在横窦的外硬脑膜壁上作穿刺或作一个小的垂直切口，但不可损伤内硬膜壁（图3）。对横窦内的血栓可仅去除中央坏死破裂脱落部分，而上下端的坚固血栓可作为天然的局限感染不加去除。用碘仿纱条填塞2-3d，切口愈合后，可以去除填塞纱条（图4）。

5、若血栓扩展至颈内静脉，脓毒症继续存在，则应考虑作颈内静脉结扎术，其方法如下：

病人仰卧，头转向对侧，肩下垫沙袋固定，使颈部伸直，沿胸锁乳突肌前缘，从下颌角下2cm处作5-6cm长的切口（图5）。分离颈浅筋膜及颈阔肌，暴露锁乳突肌，在其前缘向下分离，将胸锁乳突肌向后牵拉，暴露颈动脉鞘。颈内静脉位于动脉之后，迷走神经在动静脉之间偏拍部。颈内静脉为深蓝色，用弯曲管钳将静脉仔细游离，用粗号丝线在面总静脉上方绕颈内静脉作双道结扎（图6）。

注意事项

游离和结扎颈内静脉时，由于静脉壁较薄，应注意避免撕破，以免大量出血和空气栓塞的危险。

术后处理

术后应用适当的大剂量抗生素治疗，作细菌培养和敏感试验，严密观察病情。为了防止血栓的传布，可以应用肝素等疗法。