直肠阴道瘘修补术

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直肠阴道瘘修补术（repair of rectovaginal fistula）

图1　切口

图2　切开肛门

图3　分离阴道与直肠壁

图4　分两层缝合直肠壁

图5　缝合肛门外括约肌

图6　缝合直肠筋膜

图7　缝合提肛肌

图8　缝合阴道壁

图9　缝合会阴

【病因】

直肠阴道瘘的病因与膀胱阴道瘘相似，常见于产伤、手术创伤和放射性创伤。

【症状】

根据瘘孔与肛门或阴道口的距离，分为低位和高位瘘孔。均表现为有大便自阴道溢出，严重时大便不能自控。

【适应证】

直肠阴道瘘。

【麻醉方法】

同阴式膀胱阴道瘘修补术。

【手术时机】

一般在术后出现的小瘘管，经保守治疗包括抗感染和加强瘘管局部的清洁，可在1～2月后获痊愈。经保守治疗不痊愈者应在瘘发生后6个月才考虑手术。射线所致的直肠阴道瘘应等待约1年再考虑手术。癌瘤患者需在肿瘤已治愈后才能考虑手术处理。生育年龄患者，应在月经后5～7天手术。

【术前准备】

1.肠道准备　术前进3天流质饮食，同时口服肠道抗生素。手术前晚及当日晨清洁灌肠。

2.外阴及阴道准备　术前3天，以1∶5000高锰酸钾坐盆，消毒棉球擦拭外阴及阴道。

【手术步骤】

（一）低位直肠阴道瘘修补术

适用于近外阴及肛门位置较低的瘘孔。此类瘘孔常较大，有时合并有肛门括约肌功能不全，需将瘘孔以下的会阴部及肛门括约肌自正中切开，再行修补。

1.体位及消毒　取截石位。常规消毒外阴及阴道。

2.切口　沿瘘孔瘢痕外侧缘作瘘孔形同的切口。对大瘘孔需做从瘘孔下缘至肛门正中的切口（图1）。

3.切开肛门　沿正中线切开，起自肛门括约肌及会阴部，达瘘孔边缘（图2）。

4.分离阴道和直肠壁　瘘口有较明显瘢痕时，先切除之，但不宜太多，以免修补后阴道、直肠狭窄。再沿瘘孔作锐性和（或）钝性分离阴道及直肠的粘膜（图3）。

5.缝合直肠壁　自直肠粘膜边缘顶上1cm处，分两层内翻、间断、缝合直肠壁（图4）。

6.缝合肛门括约肌　在直肠两侧凹陷处钳夹肛门括约肌断端，向中线拉拢，行“8”字缝合（图5）。

7.缝合直肠筋膜　间断缝合直肠筋膜（图6）。

8.检查肛门括约肌及直肠　以手指插入肛门，嘱病人收缩肛门时，可有收缩感，提示肛门括约肌已缝合完好，亦可检查直肠缝合口情况。

9.缝合提肛肌　两侧提肛肌行对应间断缝合2～3针（图7）。

10.缝合阴道壁　阴道壁行间断缝合，至处女膜痕对合处（图8）。

11.缝合会阴皮肤（图9）。

12.检查直肠及阴道　阴道应可容二指，肛门通过一指略松，且有括约肌收缩感。肛门太紧可引起排便困难，术时应注意。

13.术毕阴道内填以碘仿纱布，72小时取出。

（二）高位直肠阴道瘘修补术

修补方式基本上与膀胱阴道瘘修补术相同。在阴道壁与直肠壁间，分离瘘孔周围组织使阴道后壁与直肠壁分开，分离的范围距瘘孔1～1.5cm，分两层缝合直肠壁。再缝合阴道粘膜。术毕检查直肠缝合口情况。阴道内塞入碘仿纱布。

如瘘孔仅位于阴道穹窿，且子宫已切除者，与高位膀胱阴道瘘的修补相似，可行高位阴道闭合术（参见膀胱阴道瘘的相应部分）。瘘孔较大者，为保证修补成功，在行修补术前约2～3周，应行暂时性的乙状结扎造口术，使粪便改道，在瘘修补术后6～8周再将结肠造口闭合。

【常见失误分析】

导致手术失败的因素与膀胱阴道瘘相似。

【术后处理】

1.进食无渣半流质饮食5天，以控制大便。

2.服用肠道抗生素3～5天。

3.术后第5天，每晚服液体石蜡20ml或其它缓泻剂，连续3日。伤口未愈合前，排便忌用腹压。

4.保持外阴清洁　行低位瘘修补术者，术后消毒棉球擦拭外阴，更换敷料。

手术分类: 妇产科手术*