眼窝凹陷的整复
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眼窝凹陷的整复
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图2
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图25
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真皮脂肪瓣移植术
【适应证】
眼球摘出时当即作真皮脂肪瓣，眼球摘出后眼窝凹陷也可作真皮脂肪瓣，但消瘦的患者手术疗效不满意。
【术前准备及麻醉】
常规术前准备，真皮脂肪瓣供区常规备皮每天1次，3天。
手术在局部麻醉下进行。
【手术步骤】
自腹部的肚脐外下方或臀部外上象限切取皮肤脂肪瓣，大小为2.0cm×2.0cm，脂肪厚度为2.0cm×2.5cm备用（图1）。
眼球摘出真皮脂肪瓣移植术
1.按常规，摘出眼球（图2）。
2.用适当大小的带柄钢球，放入肌锥腔内压迫止血。助手用镊子夹住结膜切口缘，轻轻提起，术者将真皮脂肪瓣放入肌锥腔内，植入过程不要用镊子向眶内推挤脂肪组织，避免过多破坏脂肪组织（图3）。
3.将四条直肌的预置缝线拉起，并将其缝合于相应的真皮瓣缘3、6、9、12点部位。于四个象限处的真皮瓣缘与球结膜间各作一针褥式缝线，结扎。连续缝合球结膜。结膜囊内放入弥补物，压迫包扎（图4）。
长期眼球摘出后眼窝凹陷畸形真皮脂肪瓣移植术
1.开睑器开睑。结膜囊后部水平切开球结膜、眼球筋膜，并向眶缘作潜行分离（图5）。
2.自鼻上向颞下、自颞上向鼻下，于直肌间作斜向切口，两个组织瓣内均含有一条直肌。向眶内延长各象限的切口，并扩大肌锥腔。带柄钢球放内肌锥腔内压迫止血（图6）。
3.真皮瓣的四个前缘作预置缝线。助手用镊子夹住结膜切口缘，轻轻提起，术者将真皮脂肪瓣植入肌锥腔内（图7）。
其他步骤同上。
【术中注意事项】
1.注射局麻药时，尽量在切取真皮脂肪瓣的外周，避免针头来回破坏脂肪组织。
2.植入真皮脂肪时，助手用镊子夹住结膜切口缘，并轻轻提起，术者将真皮脂肪瓣植入眶内，尽量不要用镊子用力将脂肪组织塞入眶内，造成大量脂肪组织破坏，导致术后脂肪大量吸收，影响手术疗效。
3.牵拉眼肌，眶内压迫止血，植入真皮脂肪瓣时，注意有无眼-心反应发生。
4.术后结膜囊内放置大小合适的弥补物。
5.制备真皮脂肪瓣时，务必将表皮组织切尽，否则术后可以发生上皮植入性囊肿。特别毛囊口部位。
【术后处理】
术后给两天抗生素预防感染，一般术后5～7天首次换药，后隔日换药，术后10天拆除缝线，必要时可适当延迟拆线。结膜囊内继续放置弥补物，换弹力绷带压迫包扎2～3周，拆线后2～3个月试装义眼。
自体肋软骨球移植术
【适应证】
眼球摘出后即刻自体肋软骨球移植，长期眼球摘出后眼窝凹陷也可作自体肋软骨球移植。
【术前准备及麻醉】
常规术前准备。结膜囊细菌培养和抗生素敏感试验，结膜囊内滴入广谱抗生素眼药。术前用生理盐水冲洗结膜囊。
手术在局部麻醉下进行。
【手术步骤】
自体肋软骨球制备方法：人体中软骨最丰富的部位是第6、7、8、9肋的肋软骨及其互相连合的部位。手术应在硬膜外麻醉下进行。顺肋软骨走行作切口，切开皮肤、皮下组织，直达肋骨，切口一般不小于7cm。向上下两侧潜行分离，充分暴露肋软骨（图8）。
顺肋骨方向切开软骨骨膜，向上下潜行剥离肋软骨骨膜，达肋骨上下缘。用肋骨骨膜剥离子于肋骨上下缘的软骨膜下伸入肋软骨后面的软骨膜下。充分地剥离切取范围内的肋软骨后面的肋软骨骨膜（图9）。
根据手术要求切取一段肋软骨，通常长约7cm。取下肋软骨段，用生理盐水纱布包裹备用。缝合软骨膜，分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。消毒敷料表面用宽胶布按肋骨骨折治疗方法固定胸廓下部，以限制胸部呼吸减轻术后不适（图10）。
取出肋软骨段，切成3块，一大二小，大的居中，小的放于两侧，中间穿以细钢丝固定，使呈球状，稍加修整，切去棱角备用。一般情况大小以前后径17～20mm，竖径15～18mm，横径17～20mm较为适宜。该软骨球的容积约为3～4.5ml。
自体肋软骨球移植术：
1.开睑器开睑。结膜囊后壁中央部水平切开结膜，切口由内眦部向外眦部，分离结膜下组织，暴露眼球筋膜（图11）。
2.嘱患者转动健眼，藉以瓣认各条直肌所在位置，于直肌间作斜向的眼球筋膜切口，每瓣内均有一直肌。向眼窝深部分离，松解粘连，充分扩大肌锥腔。压迫止血（图12）。
3.助手用镊子夹持结膜切口缘，轻轻提起，术者将预先制备的软骨球植入肌锥腔内（图13）。
4.上下和内外对向缝合眼球筋膜，连续缝合球结膜，结膜囊内放置弥补物。压迫包扎（图14）。
【术中注意事项】
1.肋软骨球植入肌锥腔时，如能将软骨球植入位置略偏向上方，效果可能更为理想，但不能过高，否则可以压迫上睑提肌引起并发症。
2.注意发生眼-心反应。
3.肋软骨球制备时，不必过细，切去棱角及各种尖端突出部位即可。钢丝固定时采用扭转固定，剪断后将断端插入软骨球内，避免将钢丝断端突起。钢线固定软骨球的优点，不仅术后反应小，术后可作x线摄片检查肋软骨球的位置，了解肋软骨球位置有无缺陷，如果术后发生并发症，判断与肋软骨球位置缺陷有关，必要时可予以手术矫正。
4.切取肋软骨，当分离肋软骨后面的软骨骨膜时，动作不能粗暴，紧贴肋软骨剥离。两侧切断肋软骨时，可轻轻翘起剥离子，逐渐加深切口，否则容易损伤内面的软骨膜，严重时甚至损伤胸膜导致气胸。
【术后处理】
术后加压包扎，给两天抗生素预防感染。术后3天首次换药，以后隔日换药，术后1周拆线，继续用弹力绷带包扎2周。术后1个月开始制作假眼。
眼窝内硅胶球植入术
【适应证】
眼球摘出后当时，或眼球摘出后眼窝凹陷二期肌锥腔内硅胶球植入。
【术前准备及麻醉】
同前。
【手术步骤】
1.环形切开角膜缘球结膜，分离直肌，于直肌附丽缘各作一预置缝线，切断直肌，剪断斜肌与视神经，摘出眼球，热盐水纱布压迫止血（图15）。
2.于肌锥腔内植入大小适宜的球形硅胶植入物（也可采用硅胶海绵，术中根据患者具体情况进行修剪）（图16）。
鼻上颞下、颞上鼻下交错斜向缝合眼球筋膜，使呈两层。结膜切口作连续缝合。结膜囊内放置弥补物，压迫包扎（图17）。
【术中注意事项】
1.术中最好准备2个大小不同的硅胶球，以供选择。
2.肌锥腔内植入硅胶球时，不宜用劲向眶后推挤，也容易发生眼-心反应。
3.由于该手术部分患者术后发生排斥反应，因此有人在肌锥腔内植入硅胶球后，在肌锥腔表面植入异体巩膜组织块，大小约20mm×20mm，将四条直肌的游离端固定于异体巩膜缘的相应位置上。然后上下、向外对向缝合眼球筋膜，连续缝合球结膜。
【术后处理】
同前。
羟基磷灰石球植入术
【适应证】
同前。
【术前准备及麻醉】
同前。
【手术步骤】
眼内容剜出羟基磷灰石充填术
1.沿角膜缘环形切开球结膜，分离结膜下组织至直肌附丽缘，剪断视神经。压迫止血（图18）。
2.剪附角膜，剜除眼内容，彻底清除色素膜组织。5%碘酊烧灼巩膜内壁，酒精脱碘。自颞上至鼻下斜 向剪开巩膜壳，使之成为两个半球形巩膜壳。进一步清除巩膜壳内壁附着的色素膜组织（图19）。
3.羟基磷灰石球植入肌锥腔（图20）。
4.将两个半球形巩膜壳复位间断或连续缝合，并前后重叠覆盖于植入物表面，呈双层巩膜加固（图21）。
5.分层缝合眼球筋膜与球结膜。结膜囊内放置弥补物（图22）。
眼球摘除羟基磷灰石充填术
1.水平切开结膜囊后壁球结膜，自内眦部向外眦部，潜行分离结膜下组织达内、外、下眶缘，向上分离时注意避免损伤提上睑肌。嘱患者转动健眼，藉以辨认四条直肌位置，自鼻上至颞下，颞上至鼻下斜向切开眼球筋膜，使呈4块组织瓣，每块组织瓣内均含有一条直肌。扩大肌锥腔。
2.将保存巩膜浸泡于生理盐水内复水10分钟。剪除原角膜周围的部分巩膜组织，将其包裹羟基磷灰石球，此时部分羟基磷灰石球裸露于保存巩膜外（图23）。
3.将包裹保存巩膜的植入物植入肌锥腔内，裸露侧朝里。于直肌附丽处相应的巩膜部位，各剪出一3mm×5mm小窗，将4条直肌与相应的巩膜小窗的前缘缝合（图24）。
4.分层缝合眼球筋膜与球结膜。结膜囊内放置弥补物（图25）。
【术中注意事项】
1.术中注意充分止血。
2.眼内容剜出者，注意刮尽巩膜内壁的色素组织。
3.术前选择羟基磷灰石球体大小要合适，过小的术后仍可出现眼窝凹陷，过大的于植入时易发生眼-心反应，结膜裂开，植入体裸露，术后装上义眼后较健眼突出有碍外貌。
4.包裹羟基磷灰石球体的可以用自体巩膜、异体巩膜，也可用异体硬脑膜或阔筋膜代替。
5.采用保存巩膜包裹羟基磷灰石时宜有一定范围的裸露区，有利于加快血管化，不必整个严密包裹，否则反而延长了血管化过程。
【术后处理】
羟基磷灰石球体植入肌锥腔内，一般2～3个月完成血管化过程，届时可于其前面中央钻一个孔洞，钻洞时，先烧灼钻洞位置的结膜，然后用骨钻向后钻一直径3mm，深10～12mm的洞。生理盐水冲尽碎屑，将平头钉涂以抗生素眼膏后放入洞中，结膜囊内置义眼。2～3周后，结膜上皮已生长并覆盖洞的内壁，取出平头钉，改放圆头钉。义眼改换为背面有与圆头钉相适应的半球窝的义眼。由于圆头钉与义眼背面半球窝相连，不仅转动明显较一般义眼好，还可以减轻义眼对下穹隆的压力。
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