经直肠肌鞘结肠拖出术

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经直肠肌鞘结肠拖出术（soave）

这种手术不致污染腹腔，组织损伤少，可使肛门内、外括约肌、提肛肌和内脏神经、腰骶神经和骶神经丛等不受损伤，以保证排便和排尿功能。但是，粘膜容易剥破，或因两层肠管间发生感染而引起盆腔炎、直肠穿孔或狭窄等并发症。

⑴分离直肠上段并切开浆肌层

⑵环形切开直肠上段浆肌层，缝扎粘膜下血管

⑶钝性分离粘膜下层

⑷锐性分离粘膜下层

⑸切开肛门白线

⑹拖出巨结肠肠袢，经直肠下段肌鞘拉出体外

图1　经直肠肌鞘结肠拖出术（soave）

【适应证】

出生6～12个月的婴儿的直肠粘膜与肌层间隙比较疏松，容易分离，非手术疗法无效时，可作此手术。

【术前准备、麻醉】

同结肠直肠切除肛门外吻合术。

【手术步骤】

1.体位、显露　同结肠直肠切除肛门外吻合术。

2.分离直肠上段　切开直肠两侧的后腹膜，避开两侧输尿管。提起乙状结肠，分离直肠上段。

3.环形切开直肠上段浆肌层　用0.5%普鲁卡因在骨盆入口以上，环形注入乙状结肠远端的浆肌层内，但不要注入粘膜层。环形切开直肠上段的浆肌层，向下分离粘膜下层[图1 ⑴]。用剪刀和浸有肾上腺素溶液的小纱布球，作锐性和钝性分离，一直从直肠近端分离至直肠远端，直至肛门，使粘膜下层完全裸露[图1 ⑵～⑷]。由于肾上腺素的止血作用，一般渗血不多，只有少数小血管需要结扎。

4.切开肛管白线　扩肛后，用4把组织钳夹住肛门白线处，拉开、显露肛门内“粘膜”（实际是白线以上的移行上皮）。切开肛管“粘膜”一圈，向上潜行分离“粘膜”下层，使之与直肠上端向下分离的粘膜下层沟通。至此，直肠粘膜层和肌层已完全分离，使直肠壁成为只有浆膜和肌层的鞘[图1 ⑸]。

5.切断乙状结肠系膜　分离并切断乙状结肠系膜，结扎乙状结肠2级血管，保留近段结肠的血运。

6.拉出巨结肠肠袢及部分近段结肠　在需切除的结肠壁上界做一缝线作为标记，把直肠粘膜层、巨结肠和近段结肠从直肠肌鞘中拉出肛门外，一直到露出标记线为止[图1 ⑹]。这样，直肠肌鞘即与近端结肠的浆膜层相贴合，术后将发生粘连。在距肛门口5～10cm处切断近段结肠，即将巨大的乙状结肠和直肠粘膜层切除。在近段结肠残留内插入肛管，作荷包缝包固定。在直肠肌鞘和结肠浆膜层之间置1条香烟引流，从肛门口引出体外，以防肌鞘内积血而继发感染。然后，间断缝合结肠浆肌层与肛门四周皮肤，再在腹腔内间断缝合直肠肌鞘残端和结肠的浆肌层。缝合后腹膜，关闭腹壁各层。

【术中注意事项】

同结肠直肠切除肛门外吻合术。

【术后处理】

1.直肠肌鞘内引出的香烟引流，在术后2～3日拔除。

2.留在肛门口外的结肠残端，于术后15～20日用电刀在标记线处切断，结扎出血点，残端于数小时内即可缩回肛门内；或者用手指轻轻加压，即可回缩。

3.术后14日开始每周扩肛1～2次，直到大便通畅。