经颈结核病灶清除术

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经颈结核病灶清除术

⑴切皮皮肤、颈阔肌，结扎、切断颈外静脉

⑵拉开胸锁乳突肌，显露颈动脉鞘

⑶向外拉开颈动脉鞘，向内拉开甲状腺、气管、食管，显露椎前筋膜及术侧颈长肌

图1　经斜切口显露颈椎前侧

⑴切口

⑵翻开颈阔肌，显露胸锁乳突肌及甲状前肌

⑶牵开（或切断）胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌，显露颈动脉鞘

⑷自颈动脉鞘内侧显露

⑸自颈动脉鞘外侧显露，切开椎前筋膜

⑹缝合、引流

图2　经横切口显露颈椎前侧

⑴显露椎体前脓肿

⑵切开脓肿，清除病灶

⑶椎体间植骨

⑷缝合和引流

图3　经颈横切口颈椎结核病灶清除术

【适应证】

适用于颈椎_3～7结核。

【术前准备】

除与骨、关节结核的一般术前准备相同外，对椎体缺损多，有明显后突畸形者，术前应尽量采用颅骨牵引，使颈部过伸，矫正畸形，以利于显露与椎间植骨。也可用颅骨环加石膏牵引矫正。

【麻醉】

选用颈丛阻滞或局麻可以避免术后肺部并发症，对伴发截瘫者尤为有利。也可选用气管内麻醉，优点是清除病灶牵拉气管时不妨碍气体交换。

【手术步骤】

1.体位　病人仰卧，肩下用薄枕垫起，使颈略过伸。经斜切口时面转向对侧。前侧显露途径（见颈椎前侧显露途径）。

2.切口、显露　采用经颈斜切口[图1]或横切口[图2]。

3.清除病灶　显露椎体前脓肿后[图3 ⑴]，先穿刺证实。然后在前正中线纵行切开椎前筋膜与脓肿壁。颈长肌外侧，椎体与横突交界处有椎旁交感神经节和链，前斜角肌前有膈神经斜向越过，肌后有椎动脉与臂丛神经，正中切开可避免伤及。切开脓肿后吸尽脓液，在脓肿壁切缘缝引起线拉开，向两侧剥离骨膜，但不可超过横突内侧缘，以免损伤椎动脉。必要时可以横行切断部分内侧颈长肌纤维，以充分显露病灶。然后，用刮匙或止血钳清除结核性肉芽组织、死骨及坏死组织[图3 ⑵]。在清除椎体后缘病变时，应小心进行，以免损伤脊髓。一般颈椎椎体较窄，椎体病灶的显露与清除比较满意，但对侧颈部软组织脓肿不能显露，应在对侧颈部加压，检查有无脓液流入病灶。如有脓液流出，可用刮匙轻轻从窦道伸入对侧脓肿内搔刮，并伸入弯金属管或导尿管，用生理盐水加压冲洗。如脓液粘稠不能流出，应作对侧切口清除，病情不允许者，可留待二期处理。

4.椎体间植骨　彻底冲洗病区及止血后，对病灶清除彻底、有椎体缺损的病例宜同时进行椎体间植骨术，以促进愈合、矫正或预防畸形。先将缺损区上、下椎体骨面修成新鲜骨面，再在前面凿一浅槽，根据缺损的大小及槽的长度，取相应的t形髂骨一块，轻轻牵引头部，使颈过伸，拉开颈椎间隙后，嵌入颈椎病区。然后，慢慢放松牵引，置颈部于中立位，移植骨即被紧紧嵌住于上、下承受骨之间。用t形骨块的两臂架在椎体前面的浅槽内，故植骨不会突入椎管而压迫脊髓。但骨块不能过多高于椎体前缘，以免妨碍吞咽[图3 ⑶]。如植骨不稳，可用钢丝或螺钉内固定。

5.缝合　病灶内置入链霉素粉剂1g，缝合椎前筋膜，紧紧固定住植骨。为避免伤口内出血压迫气管，引起呼吸困难，可在病灶外置一胶皮片引流，从切口下端引出。然后，缝合肩胛舌骨肌及切口各层[图3 ⑷]。

【术中注意事项】

1.处理颈部静脉时，应先结扎，后切断，以防空气进入，形成空气栓塞。

2.颈部血管、神经多，术前要熟悉解剖。术中必须保持术野清楚，按层次分离。操作力求细致轻巧，避免损伤。万一损伤血管，应立即压迫颈总动脉，吸尽血液，看清损伤部位后再作处理，切忌盲目钳夹。分离胸锁乳突肌上部时，在其后侧有副神经自内上至外下斜行，须注意避免损伤。颈动脉鞘内有喉返神经的降部，其升部上行于气管、食管之间，拉开时要轻，以免损伤。切开椎前筋膜及脓肿壁应在其前正中位，以免损伤颈长肌外缘的交感神经节及链[损伤后将引起horner综合征）、前斜角肌前面的膈神经及肌后面的椎动脉、臂丛神经。

3.清除病灶时，应注意避免损伤脊髓：①一般可用尖头咬骨钳或椎板咬骨钳扩大骨窦道口，椎体后方忌用骨凿；②清除病灶不可向椎管方向用力，以免将死骨或坏死间盘组织推入椎管；③摘除死骨由浅及深，应在直视下进行，深度必须严格控制，不得超过椎体范围。

【术后处理】

术后应严密观察呼吸。如有呼吸困难，应立即拆除缝线检查伤口并清除血肿、止血，必要时作气管切开。如无特殊情况，术后24小时取出胶皮片引流，缝线于术后5～7日拆除。其余参考经口腔病灶清除术。

【禁忌证】

同经口腔结核病灶清除术。

【手术时机】

同经口腔结核病灶清除术。