肠膀胱扩大术
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肠膀胱扩大术
肠膀胱扩大术包括回肠、结肠和回盲肠膀胱扩大术，其中以回肠和乙状结肠膀胱扩大术较为常用。
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| ⑴游离回肠 |
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| ⑵肠管端端吻合，缝合关闭游离肠袢近端 |
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| ⑶咽肠远端与膀胱后壁吻合 |
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| ⑷缝合吻合口前壁 |
| 图1 回肠膀胱扩大术 |
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| ⑴切口及选择乙状结肠袢 |
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| ⑵游离乙状结肠袢与恢复肠道连续性 |
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| ⑶切断输尿管、肠袢远端后壁与膀胱进行吻合 |
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| ⑷在肠袢前壁结肠带上切开，做成隧道 |
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| ⑸输尿管与肠袢吻合，将输尿管导管插入肠袢腔内 |
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| ⑹缝合隧道及膀胱乙状结肠前壁，缝合肠袢近端 |
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| ⑺将输尿管导管和耻骨上香烟引流在耻骨上引出体外，导尿管经尿道引出体外 |
| 图2 乙状结肠膀胱扩大术 |
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| ⑴环形吻合 |
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| ⑵扇形吻合 |
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| ⑶t形吻合 |
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| ⑷帽形吻合 |
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| ⑸猫尾形吻合 |
| 图3 回肠膀胱扩大术的方式 |
【适应证】
1.泌尿系结核，病肾已切除，膀胱已经瘢痕化，膀胱容量不足100ml，经抗结核药物治疗半年以上，尿内已无脓球、结核菌，体内其他部位结核已稳定者。
2.非炎症性尿频，膀胱容量在50ml以内者。
3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。
5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症，不能控制，而下尿路已恢复正常者。
【禁忌证】
1.严重尿道狭窄，短期内不能治愈者。
2.膀胱尿道括约肌功能不良者。
3.回肠或结肠有病变者（如结核性病变或多发性憩室等）。
4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。
【术前准备】
除与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。
【麻醉】
连续硬膜外麻醉或连续腰麻。
【手术步骤】
（一）回肠膀胱扩大术
1.切口 自耻骨联合起到耻骨联合和脐部中点，然后折向右上到脐和髂前上棘的中点[图1 ⑴]。
2.游离回肠 开腹后，在距回盲瓣15cm处选择一段血运良好、长约15cm的回肠予以切断游离[图1 ⑵]。游离肠袢以生理盐水与1%新霉素溶液反复冲洗，直至回液清晰。将游离肠袢近端缝合关闭，内层用2-0肠线作全层连续缝合，外层用丝线作浆肌层间断缝合。
3.回肠膀胱吻合 将弯缩膀胱壁不健康的部分切除，剩余部分与游离回肠袢的远端吻合，内层用2-0铬制肠线作粘膜层连续缝合，外层用细丝线间断缝合[图1 ⑶ ⑷]。吻合口外放香烟引流，自切口下端引出。并从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。
4.关闭后腹膜 将游离肠袢置于腹膜外，游离肠袢系膜缘与后腹膜缝合，以免形成内疝。然后，逐层缝合腹壁切口。
（二）乙状结肠膀胱扩大术
1.切口 下腹正中切口，腹膜外分离膀胱；如膀胱太小，不易辨认，可将一金属尿道探子由尿道放入膀胱以助识别。分离范围应超过膀胱上半部。
2.分离输尿管 分离时注意保留其供应血管，以备以后切断并与乙状结肠肠袢吻合。
3.选择与游离乙状结肠肠袢 于中线切开腹膜，提出乙状结肠，选择适当的乙状结肠肠袢，估计该肠袢游离后必须与膀胱吻合时没有张力，而且游离系膜中保存的乙状结肠动、静脉分支应能维持肠袢足够的血运。游离肠袢的长度约15cm，切断肠管，向游离肠腔内注入1%新霉素溶液和生理盐水，反复冲洗，直至回流液清晰为止[图2 ⑴]。
4.恢复肠道连续性 于游离肠袢的左侧，将乙状结肠的近端与远端吻合，以恢复其连续性[图2 ⑵]。吻合前，应将两断端附近的脂肪垂剥离，以免嵌入吻合口影响愈合，形成粪瘘。
5.切除病变膀胱 将输尿管在近膀胱处切断，用8号输尿管导管自断端插入肾盂，引开尿流，术后还可作为输尿管结肠吻合处的支架引流。切除膀胱的后上部，尽可能切除病变组织，使剩余的膀胱呈一碟形，以减少术后吻合口狭窄的机会[图2 ⑶]。
6.吻合游离乙状结肠袢和膀胱后壁 将游离乙状结肠肠袢远端与膀胱作对端吻合，先用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层，然后用2-0铬制肠连续缝合后壁的粘膜层。前壁留待输尿管与游离乙状结肠肠袢吻合后缝合。
7.吻合输尿管和游离乙状结肠 将输尿管与乙状结肠肠袢作粘膜下隧道法吻合。在结肠带上作长约3～4cm的粘膜外纵切口，形成隧道[图2 ⑷]，将输尿管从隧道远端的粘膜小切口放入肠腔，由乙状结肠肠袢与膀胱吻合口未缝合的前壁拉出，然后作输尿管断端与肠粘膜切口的端侧吻合[图2 ⑸]。再缝合隧道壁以包埋输尿管于隧道内。在膀胱前壁或肠袢前壁另作一小切口，将输尿管导管经此切口拉出并引流到腹壁外，小切口周围用肠线缝合并固定导管[图2 ⑹]。另外，再从尿道插入留置导尿管，引流膀胱。
8.吻合游离乙状结肠肠袢和膀胱前壁 将乙状结肠袢与膀胱吻合口的前壁缝合，粘膜层用2-0铬制肠线连续缝合，外层用细丝线间断缝合[图2 ⑹]。
9.关闭游离乙状结肠肠袢近端 用2-0铬制肠线将游离乙状结肠肠袢近端作全层连续缝合。从留置导尿管注入生理盐水，检查各缝合口有无漏水。
10.固定肠袢、引流、缝合 用细丝线缝合乙状结肠系膜上的缺口，将结肠袢固定于后腹壁，以防肠袢扭转。然后，缝合后腹膜，将乙状结肠肠袢膀胱的吻合口置于腹膜外。冲洗创面，耻骨后间隙放香烟引流，与输尿管导管同自切口下端引出。最后，逐层缝合腹壁切口[图2 ⑺。
【术中注意事项】
以上两种手术均需注意下列事项：
1.肠膀胱扩大术最适用于良性的膀胱病变，如结核性挛缩膀胱等。术中应将病变的和无收缩能力的膀胱壁切除，以防尿漏及吻合口破裂。
2.游离肠管不宜过长，其长度应不超过15cm，过长可使尿液郁积，肠管膨胀，肠管与尿液的接触面过大，以致发生血液化学改变。
3.如输尿管原有狭窄，引起回流和肾盂、输尿管积水，应移植狭窄部近端的输尿管，输尿管不宜分离过长，以免坏死、扭转。
4.肠膀胱吻合口宜大，以防术后收缩狭窄。
5.采用回肠时，在小儿应在耻骨上“膀胱”放蕈状导管引流，以免大量粘液将导尿管堵塞；采用结肠时，应放输尿管导管引流肾盂，经结肠肠袢或膀胱前壁引出。
6.全部吻合口应尽量置于腹膜外，以减少腹膜炎并发症的机会。
7.肠膀胱吻合方式很多[图3⑴～⑸]。其中，t形吻合者，排尿时远端有残余尿；环形吻合者，也有大量残余尿；猫尾形吻合者，排尿作用较好；扇形吻合者，效果最好。
【术后处理】
1.禁食1～2日。肠蠕动恢复后进流质饮食。
2.术后保证膀胱导尿管通畅，应每日用生理盐水冲洗膀胱，维持膀胱排空1周以上。
3.应用抗生素。如原发病为结核，术后还应用抗结核药物。
4.注意避免经输尿管引流肾盂的输尿管导管脱出体外，或管腔被粘液堵塞。术后7～9日拔除。
5.香烟引流于术后2～3日拔除。
手术分类: 泌尿生殖外科手术*