肾创伤

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　　肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内，周围有较厚的脂肪垫，有一定的活动度。再外有脊柱、助骨、腹内脏器及肌肉的保护，一般情况下不易受伤。肾创伤多见于青壮年男性，这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展、发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。

【病因】

　　分类及致伤原因：可分为开放伤和闭合伤，前者多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时则戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤；后者多见于平时，其致伤原因分为直接暴力和间接暴力。
　　直接暴力：后腰或上腹部受撞击或挤压可造成肾脏损伤，暴力来自后方或前方可使肋骨突然前移或肾脏突然后移、作用于肾脏而招致损伤。多见于交通事故，土坡倒塌或从高处坠落腰腹部着力于硬物上，此为最常见的原因。
　　间接暴力：高处跌落，足部或臀部着地及急剧刹车所产生的减速性损伤，这种间接暴力可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。
　　腰部肌肉的强力收缩亦可造成肾挫伤，出现血尿。
　　已有病理改变的肾脏(先天性或后天性器质性疾患)受轻微外力作用亦可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。
　　伤情类型按肾脏损伤程度，范围及部位不同可分为：
　　挫伤：包膜完整，不累及集合系统，只限于肾实质内损伤或包膜下血肿。血尿轻，X线腹部平片和尿路造影无异常发现，B超或CT检查可发现肾实质内血肿及其大小和部位。
　　裂伤：肾实质有一处或多处较深裂口。裂口若与肾盂盏相通，血尿严重。若伴有包膜破裂，血及尿外渗在肾周围形成血肿。腹膜同时破裂者，血及尿可流入腹腔。X线腹部平片可见肾影增大，密度不匀。尿路造影常见造影剂外溢。B超检查可见肾实质被血肿所分割。此类伤势重者常导致休克。
　　粉碎伤：肾实质连同包膜破成数块，集合系统亦同时破裂，出血和尿外渗均较严重。尿路造影伤肾不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，若不积极抢救常导致死亡。
　　肾盂破裂：常伴有肾实质裂伤，单纯肾盂破裂甚少见，表现尿液外渗的体征。
　　肾蒂伤：如肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂有时可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。

【临床表现】

　　因外力的强弱和肾实质损伤程度而异。
　　1．休克：可由于创伤及(或)出血导致休克。伴有合并伤尤当腹内实质脏器损伤时更易出现。故治疗期间严密观测生命体征至为重要。
　　2．血尿：为肾创伤最常见、最重要的症状，以肉眼血尿为多见。值得注意的是血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。因此临床上不能以尿中血量多少来判断伤势轻重。血尿不重时，多在数日内消失，若伤后活动过早或并发感染，可出现继发出血。
　　3．局部肿块：血和尿外渗至肾周围组织，可在上腹部深处扪及肿块，应观测有无继续扩大。若局部疼痛加重伴有高热，血白细胞增高，是肾周围感染的表现。
　　4．疼痛及肌紧张：伤部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛。血块阻塞输尿管亦可产生绞痛。外渗的血和尿流入腹腔时可引起典型腹膜刺激症状。疼痛部位可有肌紧张及压痛。
　　5．合并伤的症状：肾的开放性或闭合性损伤均可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤。临床上常相互掩盖其症状和体征，诊查时应予注意，否则易引起漏诊误诊。
　　6．肾开放伤：根据伤道部位和方向及伤道漏尿推测有无肾创伤，但创口不一定有大量出血或漏尿，由于此类创伤均有合并伤，应早行手术探查。

【诊断】

　　(１)尿液：血尿为重要依据，故尿液检查极为重要，如不能自行排尿，应行导尿检查。
　　(２)X线检查：
　　腹部平片：肾挫伤一般无异常发现。肾裂伤可见肾影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健侧，或可见有骨折等。如为枪弹伤则可见有金属异物。
　　排泄性尿路造影：应在伤情允许下进行。一般须用双倍或大剂量造影剂获得理想的结果。此法不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。肾挫伤时，肾盂肾盏显示正常，肾盏可因包膜下血肿而轻度移位。肾裂伤时可见部分肾盏显影迟缓，造影剂外溢处即为肾实质裂伤部位。粉碎伤时肾盂肾盏多不显影或有多处造影剂外溢。
　　肾动脉造影：不作为一项常规性检查，仅在肾盂造影失败不能明确诊断时才进行，尤对血管损伤诊断具有重要意义。
　　逆行肾盂造影：此法对集合系统创伤有诊断价值，作为一种补充检查。由于易遭致感染及有一定痛苦，临床上已很少采有。
　　(３)核素肾扫描：挫伤时扫描图上显示正常。裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。可作为一项补充检查。
　　(４)B型超声和CT检查：均可查出肾实质情况和血肿的部位、范围。

【治疗】

　 (一)闭合伤的治疗原则：
　　1．肾挫伤和表浅裂伤：一般采用非手术疗法。
　 (1)绝对卧床休息，至少14天。
　 (2)必要时输液或输血。
　 (3)止痛及止血药物。
　 (4)抗生素以预防感染。
　 (5)密切观察病情变化，生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。
　　2．较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时，应采取手术治疗。
(二)开放伤的处理：在伤员一般情况好转后，采用手术治疗，探查肾及其它脏器创伤，给以适当的治疗。术后伤处引流。
　 (三)手术方法：探查闭合性肾创伤宜采取腹部切口，以便能探查腹内脏器有无合并伤，并能探查对侧肾脏情况。在探查伤肾前，应先阻断肾血流以减少出血量，也可降低肾切除率。
　 (四)肾动脉栓塞术：选择性肾动脉栓塞术近年逐步应用于肾外伤性出血，尤其对孤肾损伤不宜手术治疗的病例，且有保全残留肾脏功能的功效。