胸壁结核病灶清除术

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【适应证】

胸壁结核是全身性结核感染的一种局部表现，因此必须首先进行全身抗痨治疗，在全身及局部病情稳定，血沉稳定以后，再进行局部病灶清除，缝合伤口。如冷脓肿有继发化脓性感染，应先作切开引流，待继发感染控制后，再作病灶清除术。

1-1切除浅层脓肿

1-2探查脓腔

1-3切除受累肋骨

1-4显露脓腔底

1-5切除受累肋间肌

1-6分离附近肌肉瓣

1-7肌瓣填充死腔并固定

图1　胸壁结核病灶清除术

【术前准备】

1.术前用抗结核药（链霉素、异烟肼）治疗两周，以防手术造成结核播散。

2.有瘘孔者，术前应加用青霉素治疗。

【麻醉】

肋间神经阻滞或局麻；手术切口有可能进入胸膜腔者，作气管内全麻。

【手术步骤】

1.体位　按病灶部位采取仰卧或侧卧位，病灶部位向上。

2.切口　以脓肿为中心，沿肋骨走向作皮肤切口。如有窦道或局部皮肤被累及，可作梭形切口，切除窦道和累及皮肤。

3.切除浅层脓肿　一般胸壁冷脓肿分为浅层及深层两部分。手术原则是浅层脓肿应彻底切除；深层脓肿应刮除病灶，切除覆盖脓腔的组织，以利填充肌瓣。

作浅层脓肿切除时，在切开皮肤并皮下分离至适当大的范围后，切开肌层，将脓肿自肌层分离至肋骨平面的浅、深脓腔交接处，将浅层脓肿壁全部切除[图1-1]。

4.清除深层脓肿病灶　用探针沿窦道探查肋骨内面的深层脓腔；将受累的肋骨和遮盖脓腔的肋骨、骨膜、肋间肌充分切除，显露脓腔底部；然后，将底部的干酪样坏死组织和肉芽组织刮除[图1-2～5]。

5.缝合切口　用生理盐水冲洗局部，将链霉素粉撒于残腔内，根据残腔大小，再将附近肌肉分离成瓣，转移充填空腔，用细肠线将肌瓣缝合固定在腔底，最后缝合皮肤。术前有窦道者，宜放胶皮片引流。切口加压包扎[图1-6、7]。

【术中注意事项】

1.肋骨切除范围应超过脓腔边缘，使脓腔完全敞开，勿留屋檐状边缘，以免遗留残腔，积存渗液，造成感染再发。

2.在清除脓腔深层时，应十分小心，以免切破胸膜，造成气胸，污染胸腔。

【术后处理】

1.加压包扎应持续2～3周，如有引流条，可在1～2日后取出。

2.链霉素治疗至少维持4周。

3.局部如有血肿，可穿刺抽出，加压包扎；如有感染，应早期拆线或切开引流。