胸大肌皮瓣重建喉咽术

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胸大肌皮瓣重建喉咽术

胸大肌皮瓣的优点是能一期提供较大面积的皮瓣，行喉咽癌及颈段食管癌切除后的创面整复，具有丰富的血液供应，也可携带所附丽的肋骨进行骨移植，供皮区能直接缝合，勿需植皮。

图1 胸大肌皮瓣的设计

图2 肌皮瓣的皮肤与肌肉间暂行缝合

图3 切断胸大肌附着点，掀起肌皮瓣

图4 制作通向颈部的皮下隧道

【适应证】

1.喉咽、颈段食管癌切除后的整复。

2.外伤性或腐蚀性喉咽、颈段食管缺损或闭锁的整复。

【手术器械】

颈部手术常规器械。

【术前准备】

术前宜行纤维喉镜、食管镜检查、x线吞钡照片、ct扫描等方法，估计供皮区的范围。

【麻醉】

全麻。

【手术方法】

1.颈部按常规喉咽、颈段食管癌肿切除的手术方法。测量切除后缺损的大小范围，设计胸部供皮区的面积。

2.胸大肌皮瓣设计 沿锁骨中线画一垂直线，再由肩峰至剑突面一连线，两线相交点即为胸肩峰动静脉走行中，向内下方拐弯之处，在乳头内侧的胸部在肩峰至剑突的连线上，按需要供皮的大小画出肌皮瓣的范围，并使其尾端等于或稍长于受区缺损头端距锁骨中点或喙突的距离（图1）。

3.切开皮瓣的皮肤后，沿皮瓣边缘斜向四周切开，并向肩峰方向延长，至6～8cm长时，微弯向外，分离皮下组织达胸大肌表面。分出胸大肌外侧缘，循此肌缘以手指于肌深面的松软结缔组织深面，行钝性分离，并向上方寻摸胸肩峰动脉及其分支的走行。该血管来源自锁骨下动脉，于锁骨中部向下约2～4cm，循肩峰与剑突连线斜行向下内方。保存该血管束在肌膜内，以手指在肌肉深面分离，以免损伤血管，应于触及血管搏动后，在保护血管束的操作下，形成肌瓣。循皮瓣下半部的皮肤切口向周边切开深层肌肉1～2cm，将皮肤深层与深部筋膜以肠线缝合（图2），以免皮肤与肌肉和筋膜分离。

4.切断胸大肌与肋骨的附着点，掀起肌皮瓣（图3），需带肋骨移植时，可同时取下第五肋骨段，肋骨外侧骨膜应保留在肌皮瓣上。于血管走行两侧适当的部位切开胸大肌的两侧，向下分离至皮岛，形成最大活动度的岛状瓣。

5.在胸与颈间制作皮下隧道，通过该隧道，将该岛状肌皮瓣转移至颈段缺损处（图4），整复喉咽、颈段食管切除术后的缺损区。胸部供皮区创面虽较大，但经皮下潜行分离后，都能拉拢缝合。

【注意事项】

1.由于该肌皮瓣较厚，故需宽于缺损处，防止咽食管狭窄，才能使术后恢复喉咽和食管的吞咽功能。

2.于第1～6肋骨处切断胸大肌起端时，应注意观察胸肩峰动脉的胸大肌支的走行，以免误伤此血管，引起皮瓣坏死，瘘管形成，伤口裂开等并发症。胸大肌支的下行方向，常较距肩剑突连线的外侧且较垂直，故若在该连线的内侧或较斜的位置分离，则易损伤该血管。

【术后处理】

1.应用抗生素预防感染，防止肌皮瓣坏死。

2.经常清洗气管套管，保持呼吸道通畅。

3.术后鼻饲流质2～3周。