脊椎结核并发窦道

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脊椎结核并发窦道是脊椎结核严重而常见的并发症之一。在抗结核药物问世之前发病率为18。窦道越长，生命越短，当时死亡率高达34％。抗结核药物特别是有了利福平等药物问世后，其发病率明显下降。我科1954～1985年收治脊椎结核2772例，并发窦道计317例，占11.4％，其发病率由50年代21.9％至80年代逐年下降为7.2％。男性稍多于女性，年龄1.5～75岁，20～40岁居多，占78.9％。病程一个月到30年，平均为1年7个月。

【诊断】

25%病例窦道分泌物结核菌培养阳性，可视为结核病传染源之一。结合细菌学检查不难诊断。

【治疗措施】

治疗方法：采用抗结核、抗感染、窦道引流或/和手术等综合治疗。

1.手术适应证和时机的选择

经合理化疗3～4个月窦道仍不愈合，符合以下的条件可考虑手术：①椎体破坏明显，有死骨、干酪物质、或流注脓肿；②窦道继发感染得到控制，全身不发热、局部脓液少，细菌培养2～3次均阴性者；③窦道引流通畅。

2.术前准备

（1）抗结核药物：选择对结核和混合感染同时有效的药物和利福平、奥福星和环丙沙星等制定方案。联合用药2～3个月。

（2）窦道造影：明确窦道的方位，窦道死腔的大小及其与骨病灶和内脏器官关系，为手术设计提供参考。

（3）保证窦道引流通畅，控制继发感染： 手术前扩大窦道，或窦道缩短术保证窦道引流通畅是围手术期处理的重要环节。局部勿用药物冲洗，以免表浅的化脓菌进入病灶深处。

（4）全身支持疗法以改善病人一般状况，增强抵抗力。

3.手术要点

（1）途径的选择 病灶在胸椎者经胸膜外为妥，腰椎或腰骶椎选用腹膜外途径。

（2）较彻底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特质，尽可能消除窦道的残腔。

（3）术毕应完善止血。

（4）放置闭式引流，采用可吸收线缝合。

（5）围手术期采用化脓菌敏感的药物4～6周左右以防潜在化脓菌再发。

4.体位

根据骨病灶和窦道的部位而定。

5.麻醉 全麻。

6.操作步骤

（1）切口：取决于骨病灶的部位，参考有关章节。窦道最好单独作一切口，尽可能切除窦道口皮肤，皮下，搔刮窦道壁，这些软组织病理切片证明在80%病例中有结核病变，放手术时应加以切除。

（2）显露病灶与：窦道壁相邻的组织或器官如腹膜、肠管、以及神经和血管等一般粘连紧密应小心予以剥离分开，避免损伤，彻底清除骨病灶和窦道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕组织。应完善止血，用大量盐水或抗菌素溶液冲洗。用可吸收线缝合创口尽可能不留下死腔，必要时用带蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅胶管负压引流，皮下放橡皮片引流是防止感染以保证手术成功的关键。

7.术后处理

（1）继续服用抗结核1年左右。根据术前普通细菌培养药物试验，选用抗感染药物持结4～6周。

（2）皮下橡皮片引流于术后48～72小时拔除；病灶引流管视局部情况可保持至72～96小时后拔除。

8.窦道的预防

根据我们资料70%窦道病例是自行破溃切开引流和手术后残留原因形成。应积极预防：(1)早期诊断进行合理化治疗；(2)朋肿张力大时应及时穿刺抽脓，必要时重复进行；(3)寒性脓肿表皮潮溃破危者，及时作封式引流；(4)寒性脓肿持续增大，全身中毒症状发热者，先行化疗再择期手术，以免术后窦道形成。

【病原学】

窦道形成原因：体表脓肿自行破溃占45.7%有73例（22.3%）术后形成窦道，说明手术时期选择能源工业当，可能病灶尚处于渗出性病变阶段。

细菌学检查70%病例有继发感染，其中绝大数（83%）为金黄色葡萄球菌感染，少数系大肠杆菌和绿脓杆菌感染。这是治疗困难，疗郊差；病变复发（8.8%）的原因所在。

【临床表现】

脊椎结核以胸腰椎、腰椎和腰骶椎为主，窦道常见于髂窝占26.6%，次为腰上三角(17.6%)。常表现出脊椎结核的症状。

【并发症】

病情多较严重，受累椎体平均3.1个，合并活动性肺结核、结脑、肾结核、附睾结核、髋关节结核、骶关节结核等。

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二级分类: 骨与关节结核*