螺钉内固定术

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螺钉内固定术

螺钉凭其螺纹与骨质的密切咬合，而达到固定骨折的目的。如能恰当运用，对某些骨折可以较好地保持复位与内固定的作用。这种手术的切口小，剥离骨膜有限，故具有对软组织及骨组织损伤小，异物小，操作简单的优点；但其固定力量有限，在骨质疏松的骨折，固定效果欠差，如用普通螺钉固定，必须用足够的外固定，直至骨折愈合。

⑴肱骨大结节骨折

⑵尺骨鹰嘴骨折

⑶胫骨内髁骨折及蝶形骨折

⑷踝部骨折及螺旋骨折

⑸股骨颈骨折

图1　螺钉内固定术的适应证

⑴螺纹锋利，螺距及螺纹深度合适

⑵螺纹磨平，固定力弱

⑶螺距过密，螺纹深度不够

图2　螺钉的选择

⑴普通螺钉及其螺纹

⑵加压螺钉及其螺纹

⑶加压皮质骨螺钉与加压松骨质螺钉

⑷加压螺钉、普通螺钉螺纹与骨咬合比较

图3　普通螺钉与加压螺钉

⑴普通螺钉钻孔，钻头直径相同于螺纹底径

⑵加压皮质骨螺钉钻孔，滑动孔钻头直径同螺纹直径，螺纹孔同螺纹底径

图4　钻头的选择

⑴旋凿与螺钉凹槽合适

⑵旋凿与螺钉凹槽不合适

⑶套筒式旋凿

⑷十字形旋凿

⑸六角形旋凿

图5　旋凿的选择

图6　螺丝锥

⑴切开复位后用持骨钳保持复位

⑵拉开周围软组织进行钻孔

图7　切开复位后，在持骨钳保持下钻孔

⑴钻近侧皮质骨之滑动孔

⑵钻对侧皮质骨之螺纹孔

⑶丝锥攻出对侧皮质骨之螺纹道

图8　使用加压皮质骨螺钉时钻孔

⑴皮质骨螺钉加压作用

⑵松质骨螺钉加压作用

⑶加压松质骨螺钉垫圈

图9　加压螺钉固定骨折

⑴正确固定

⑵螺钉太短

⑶螺钉太长

⑷钻孔方向不对

⑸螺钉拧入方向不对

⑹加压皮质骨螺钉滑动孔直径与螺纹直径一致

⑺加压松质骨螺钉螺纹未越过骨折线

图10　钻孔、拧入螺钉注意事项

⑴在螺钉旁凿除少许骨质

⑵用钢丝钳拧出螺钉

图11　螺钉不能顺利取出时的取出法

【适应证】

1.髁、踝、粗隆或结节的撕裂骨折（如股、胫骨内、外髁骨折，踝部骨折，尺骨鹰嘴突骨折、肱骨大结节骨折，胫骨结节骨折等），特别是累及关节面者。这些骨折的骨片小，肌牵引力较大，易移位，外固定难以达到保持复位的目的，螺钉固定最为合适[图1 ⑴～⑷]。

2.手法复位失败的长骨螺旋骨折、长斜骨折、蝶形骨折等[图1 ⑶]。

3.股骨颈基底部骨折，用加压松质骨螺钉加垫圈固定，可以起固定与加压双重作用[图1 ⑸]。

【术前准备】

1.螺钉的选择　术前应根据x线片选出长短合适，又合乎规格的螺钉，准备的数量应适当多些，以供选用。螺钉之螺纹要锋利，其深度不宜太浅，螺距不宜太密，螺头凹槽要完整。[图2 ⑴～⑶]。临床上常用的螺钉有普通螺钉（machine screws）和加压螺钉（ao screws）两种。加压螺钉又分为皮质骨螺钉和松质骨螺钉两种。皮质骨螺钉为全长螺纹，也用于加压钢板的固定；而松质骨螺钉，螺纹较宽大，仅占螺钉长度1/3～1/2左右，二者均无自攻沟槽[图3]。普通螺钉和标准皮质骨螺钉的区别见表44-1。

表44-1　普通螺钉和标准皮质骨螺钉区别

螺钉类别	普通螺钉 (普通钢板螺钉)	标准皮质骨螺钉 (加压钢板螺钉)
螺柱直径(mm)	＜3.0	3.0
螺纹直径(mm)	3.5	4.5
近侧螺纹与螺柱所成角度	60°	90°
螺钉末端	有沟槽	无沟槽

2.钻头的选择　钻头最好是不锈钢制的，虽无工具钢制的锋利，但不易折断。直径应稍小于螺钉，一般与螺纹基底部的直径（即螺纹底径）相同[图4]。长骨骨端与松质骨用的钻头直径更应小些，螺钉才能牢固地咬住骨质，充分发挥固定作用。加压皮质骨螺钉仅当其螺纹固定住对侧骨皮质时，才有加压作用。故钻滑动孔（近螺钉头的钻孔），钻头直径应与其螺纹直径相等，而钻螺纹孔（对侧骨皮质的钻孔）钻头应小于其螺纹直径[图4]。

3.旋凿（螺丝刀、改锥）的要求　旋凿分普通直形、十字形和六角形三种，后二者用于加压螺钉。旋凿头的宽度和厚度必须与螺钉的螺头凹槽相适应（宽度最好要超过凹槽的长度），旋凿头要与凹槽的底部紧贴。如用不符合要求的旋凿，在旋拧过程中容易损坏螺头凹槽。最好用能固定螺钉的套筒式旋凿[图5]，可以稳而快地进退，而不易损坏螺头凹槽。

4.螺丝锥（tap）由于加压螺钉末端无自动旋出螺纹道的沟槽，因此，必须先用尖端有切割作用的锐利螺丝锥，将骨皮质钻孔后，攻旋出螺纹道，其直径应与螺纹直径一致[图6]。

【手术步骤】

1.保持复位　切开复位，骨折的复位必须在内固定手术全过程中稳定保持，以免移位，否则又需重新复位钻孔，增加损伤。不同部位的骨折需用不同的器械来保持复位：长骨干需用持骨钳保持；骨突、髁、踝部可用巾钳保持[图7 ⑴]。

2.保护周围软组织　进钻时应将周围的软组织拉开，对神经、血管更要小心拉开保护[图7 ⑵]，以免在进钻过程中被卷到钻头上而受损伤。一旦卷入，必须及时停钻，而后缓慢逆转钻头，细心松解被卷入的组织。

3.钻孔　用手摇钻（或电钻、气动钻）持大小合适的钻头，按预定方向（一般垂直于骨折线或骨皮质）进钻。开始应先钻一小凹痕，然后在持续的轻微加压下慢而稳定地钻进。切忌用力太猛，以免钻头滑脱而损伤周围组织，特别是在皮质骨上钻孔时极易滑脱，尤应注意。长管骨的骨干应钻透两层皮质骨，在将要钻透时，均有发涩的感觉，钻对侧皮质骨有此感觉时，就要控制压力，避免钻入软组织而造成损伤。钻孔完成后，测量骨孔的深度，据以选择长度适当的螺钉。在松质骨中，钻进深度应稍短于螺钉长度，对骨质疏松者仅钻开皮质骨即可。拔出钻头时要慢慢倒转退出，不宜摆晃硬拔，以免钻头折断在骨内。

如用皮质骨加压螺钉，则应先用与螺钉螺纹直径等粗之钻头（4.5mm）钻近侧皮质骨的滑动孔，然后用比螺钉螺柱略粗之钻头（3.2mm）钻对侧皮质骨之螺纹孔，再以丝锥攻（4.5mm）旋出螺纹道[图8 ⑴～⑶]。

4.拧入螺钉：选择长度适宜的螺钉，按钻孔方向慢慢旋入，避免摇晃，以免造成孔洞增大或螺纹损坏而影响固定效果。为增强固定作用，螺钉必须穿过两层皮质骨（钉尖刚露出对侧皮质骨表面为度），最后拧紧螺钉，使骨折面紧密接触。若用加压螺钉，当皮质骨螺钉进入远侧螺纹孔后，越旋进越紧，从而对骨折端产生加压作用。松质骨加压螺钉尾部加垫圈旋进后，钉的有纹和无纹部分须分别固定于近、远侧骨折段内，螺钉旋紧后即产生加压作用[图9 ⑴～⑶]。

5.缝合　内固定结束后，撤除保持复位的器械，检查骨折端复位情况。如有条件，对某些涉及关节面的骨折应摄片检查，满意后即可按层缝合。

【术中注意事项】

1.进钻时应经常滴注凉的生理盐水，降低钻头转动时产生的热，以免损害骨细胞。

2.钻孔与安置螺钉应一次成功，反应钻孔或拧钉，势必影响固定作用。钻孔方向应位于骨折块中心，螺钉置入的方向应与钻孔方向一致。螺钉长短应当合适，过短的螺钉不起固定作用，过长则会突入软组织，引起疼痛和损伤[图10 ⑴～⑸]。

3.需用两枚以上螺钉者，螺钉的合金成分应一致。

4.使用普通螺钉时，由于骨质的阻力，骨折端之间常有裂隙存在，故螺钉一定要拧紧，当螺钉拧到尾部时，再继续拧入1～2转，以消除裂隙。

5.使用加压皮质骨螺钉时，滑动孔的直径至少要与螺纹直径相等[图10 ⑹]；而使用松质骨螺钉时，其螺纹部分必须全部越过骨折线，否则将不起加压作用[图10 ⑺]。

6.钻头折断多由于进钻时摇晃所致。钻头的断端如露出骨面，尚可用手摇钻夹住后逆转拔出，或用钢丝钳夹住慢慢退出。但一般多平皮质骨的表面折断，取出比较困难，只能将骨折部位重新脱开，显露和取出钻头后，重新复位内固定。

【术后处理】

术后即行石膏外固定，直至骨折愈合。如用加压螺钉，固定牢靠，则可不用外固定。骨折完全愈合后，取出螺钉。临床无症状，位置很深的，可以不取出。

术后螺钉不能顺利取出的常见原因是螺头凹槽太浅，钢质过软，操作时选用的旋凿不合规格或使用不得法，致使凹槽边缘损坏，不能取出。可改用钢丝钳夹住转出；或凿除螺钉周围部分骨质，露出少许螺钉后，再用钢丝钳逆转取出[图11]。

手术分类: 创伤及骨科手术*