钩端螺旋体病
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钩端螺旋体病（Leptospinosis，简称钩体病）是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体（简称钩体）引起的急性传染病。是接触带菌的野生动物和家畜，钩体通过暴露部位的皮肤进入人体而获得感染的人畜共患病。鼠类和猪为主要的传染源。因个体免疫水平的差别以及受染菌株的不同，临床表现轻重不一。典型者起病急骤，早期有高热、倦怠无力、全身酸痛、结膜充血、腓肌压痛、表浅淋巴结肿大；中期可伴有肺弥漫性出血，明显的肝、肾、中枢神经系统损害；晚期多数病人恢复，少数病人可出现后发热、眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等。肺弥漫性出血、肝、肾功能衰竭常为致死原因。
【诊断】
钩端螺旋体病是由致病性钩端螺旋体（简称钩体）所引起的急性传染病。鼠类、猪及其它家畜为主要传染源。钩体随带菌动物尿排出，污染水源，人在接触疫水时，通过皮肤、粘膜而感染。发病多在夏秋割稻季节或在大雨洪水之后。
1.流行病学 夏秋季节，流行地区，病前3周内有疫水接触史。
2.临床表现 潜伏期多在1～3周。
⑴败血症期：起病至1周左右，血液中存在钩体。本期可有以下几种临床类型：①普通型。突然畏寒、寒战、发热，呈稽留或弛张热型。全身酸痛，腓肠肌疼痛尤为显著。患者衰弱无力，眼结合膜充血，但不痒亦无分泌物。表浅淋巴结肿大，以腹股沟淋巴结肿大为多见。少数重症患者毒血症显著，于发病2～5日出现面色苍白，四肢冰冷，脉搏细弱，血压下降，少尿或无尿，进入休克。常伴有吐泻，而发热、充血等症状不明显。②肺出血型。败血症出现3～5日，开始咳嗽，痰带血丝。患者面色苍白，心慌烦躁，呼吸、心率加快，肺湿啰音进行性增多，此为肺大出血先兆。数小时内可发展至面色极度苍白、唇发绀、肺满布湿啰音。咯血频作，若未能控制，可发生口鼻大量涌血，呼吸困难或因呼吸道为血块梗阻而窒息。③黄疸出血型。发病3～6病日，开始出现黄疸，肝肿大伴压痛。黄疸于10病日左右达高峰，重者可发生肝坏死。重症常有鼻衄、皮肤粘膜出血、呕血、便血、尿血、阴道出血等。尿中常见细胞、蛋白、管型。重者尿少、尿闭，发生尿毒症、酸中毒。④脑膜脑炎型。发病4～7日，出现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性。脑脊液细胞数稍增多，蛋白轻度增加，可分离出钩体。少数重症患者呈现脑炎症状，发生昏迷、惊厥，甚至循环、呼吸衰竭。
⑵免疫反应期：约在发病1周左右，出现免疫反应，再度出现短期发热，部分病例出现眼葡萄膜炎、视神经炎，少数于发病数月后出现脑动脉炎，引起头痛、瘫痪、失语等神经症状。
3.实验室检查
⑴血象：血白细胞总数及中性粒细胞增高。
⑵病原分离：取早期病人血液接种柯索夫培养基，分离钩体。
⑶血清学检查：①凝集溶解试验，效价1∶400以上为阳性；双份血清效价呈4倍以上增长者可确诊。②乳凝试验、反向乳凝试验可作快速诊断。
4.钩端螺旋体病须与细菌性败血症、流行性乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热等鉴别。
【治疗措施】
（一）对症治疗和支持疗法 早期应卧床休息，给予高热量、维生素B和C以及容易消化的饮食；并保持水、电解质和酸碱平衡；出血严重者应立即输血并及时应用止血剂。肺大出血者，应使病人保持镇静，酌情应用镇静剂；肝功能损害者应保肝治疗，避免使用损肝药物；心、肝、肾、脑功能衰竭者治疗可参考有关章节。
对各型钩体病均应强调早期发现、早期诊断、早期卧床休息和就地治疗，减少搬运过程中出现的意外情况。
（二）抗菌治疗 为了消灭和抑制体内的病原体，强调早期应用有效的抗生素。如治疗过晚，脏器功能受到损害，治疗作用就会减低。青霉素应早期使用，有提前退热，缩短病期，防止和减轻黄疸和出血的功效，首次剂量为40万u，以后治疗剂量每日120～160万u，分3～4次肌肉注射，避免发生赫氏反应，儿童剂量酌减或与成人基本相同。疗程7天，或体温正常后2～4日。重症病例剂量加大至每日160万～240万u，分4次肌注，合用肾上腺皮质激素。其他抗生素如四环素、庆大霉素、链霉素、红霉素、氯霉素、多西环素（强力霉素）、氨苄西林等亦有一定疗效。
近年来国内合成的咪唑酸酯及甲唑醇治疗钩端螺旋体病取得满意的效果，两种药物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的剂量成人首次1g，以后每日4次，每次0.5g，待体温恢复正常后2～4天停药。重症患者可增至每日3g，分3次口服，待病情好转后改为每日2g，平均疗程5～7天。约8.1%的病例出现赫氏反应，较青霉素的赫氏反应轻，不需要特殊处理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身，并通过血脑屏障，可作预防用药，主要的副反应为消化道症状、皮疹等。
甲唑醇的剂量成人首次口服剂量1g，以后每日3～4次，每次0.5g，疗程5～7天或热退后3天停药。本品治愈率达94.31%，无赫氏反应。仅部分病人有头晕、腹痛、肠鸣、偶有皮疹、口干等反应。
赫氏反应多发生于首剂青霉素G注射后30分钟～4小时内，因大量钩体被杀灭后释放毒素所致，其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的症状加重，并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等，一般持续30分钟至1小时，偶可导致肺弥漫性出血，应立即应用氢化考的松200～300mg静滴或地塞米松5～10mg静注，伴用镇静降温、抗休克等治疗。
（三）后发症治疗 一般多采取对症治疗，可取得缓解，重症患者可用肾上腺皮质激素能加速恢复。
1.葡萄膜炎 扩瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日数次，如虹膜粘连不能使瞳孔充分扩大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林结膜下注射或用强力扩瞳剂（1%阿托品、4%可卡因、0.1%肾上腺素各0.1ml）结膜下注射等；使瞳孔扩大至最大限度，尽量使已形成的虹膜后粘连拉开。扩瞳后每日以1%阿托品点眼1～3次，至痊愈后2周。眼部热敷，每日2～4次，每次20分钟。局部用可的松滴眼或结膜下注射。重症患者可口服肾上腺皮质激素。其他可用1%～2%狄奥宁滴眼，内服水杨酸钠；对后部的葡萄膜炎可用烟酸、妥拉苏林、654-2、碳酸氢钠静滴以及维生素B 1、B2等。治疗均无效时可用免疫抑制剂。
2.脑内闭塞性动脉炎 多采取大剂量青霉素G、肾上腺皮质激素等。亦可用血管扩张剂如烟酸、氢溴酸樟柳碱（AT-3）、氨茶碱、理疗及针灸等疗法。争取迟早治疗，否则可能遗留不同程度后遗症。
【病原学】
致病性钩体为钩端螺旋体病的病原。钩体呈细长丝状，圆柱形，螺旋盘绕细致，有12～18个螺旋，规则而紧密，状如未拉开弹簧表带样。钩体的一端或两端弯曲成钩状，使菌体呈C或S字形。菌体长度不等，一般为4～20μm，平均6～10μm，直径平均为0.1～0.2μm。钩体运动活泼，沿长轴旋转运动，菌体中央部分较僵直，两端柔软，有较强的穿透力。
钩体革兰染色阴性。在暗示野显微镜下较易见到发亮的活动螺旋体。电镜下观察到的钩体结构主要为外膜、鞭毛（又称轴丝）和柱形的原生质体（柱形菌体）三部分。钩体是需氧菌，营养要求不高，在常用的柯氏（korthof）培养基中生长良好。孵育温度25～30℃。钩体对干燥非常敏感，在干燥环境下数分钟即可死亡，极易被稀盐酸、70%酒精、漂白粉、来苏儿、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞灭活。钩体对理化因素的抵抗力较弱，如紫外线、温热50～55℃，30min均可被杀灭。
据1986年国际微生物学会统计，全世界已发现的钩体共有23个血清群（serogroup），200个血清型（serovar）。我国已知有19群161型，是世界上发现血清型最多的国家。我国较常见的有13个血清群、15个血清型（表11-48）。钩端螺旋体的型别不同，对人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在体内外，特别在体内可产生钩体代谢产物如内毒素样物质，细胞毒性因子、细胞致病作用物质及溶血素等。
表11-48 我国钩端螺旋体13群15型标准菌株
| 血清群 | serogroup | 血清型 | serotype |
| 黄疸出血 | (L.icterohemorrhagie) | 赖 | (L.lai) |
| 爪哇 | (L.javania) | 爪哇 | (L.java-5) |
| 犬 | (L.canicola) | 犬 | (L.canicola) |
| 拜伦 | (L.ballom) | 拜伦 | (L.ballom) |
| 致热 | (L.pyrogenes) | 致热 | (L.pyrogenes) |
| 蛮耗 | (L.manhao) | 蛮耗 | (L.manhaoⅡ) |
| 秋季 | (L.autumralis) | 秋季 | (L.autumralis) |
| 澳洲 | (L.australis) | 澳洲 | (L.australis) |
| 波摩那 | (L.pomona) | 波摩那 | (L.pomona) |
| 流感伤寒 | (L.grippotyphosa) | 流感伤寒 | (L.grippotyphosa) |
| 七日热 | (L.hebdomadis) | 七日热 | (L.hebdomadis) |
| 阿尔夫 | (L.hebdomadis w olffi) | ||
| 溶血 | (L.hemolytica) | ||
| 巴达维亚 | (L.batavia) | 巴什赞 | (L.batavia) |
| 塔拉索夫 | (L.tarassovi) | 塔拉索夫 | (L.tarassovi) |
【发病机理】
1.入侵途径、体内繁殖及全身感染中毒症状 钩体自皮肤破损处或各种粘膜如口腔、鼻、肠道、眼结膜等侵入人体内，经淋巴管或小血管至血循环和全身各脏器（包括脑脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血症。钩体因具特殊的螺旋状运动，且分泌透明质酸酶，因而穿透能力极强，可在起病1周内引起严重的感染中毒症状，以及肝、肾、肺、肌肉和中枢神经系统等病变。其病变基础是全身毛细血管损伤，轻者常无明显内脏器官损伤，病理改变轻微，而感染中毒性微血管功能的改变较为显著。电镜下可见线粒体普遍肿胀，嵴突减少，糖原减少以及溶酶体增多。
2.内脏器官损害 各脏器损害的严重度因钩体菌型、毒力及人体的反应不同，钩体病的的表现复杂多样，病变程度不一，临床往往由于某个脏器病变突出，而出现不同的临床类型，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型等。
3.中后期非特异性和特异性反应 人体对钩体的入侵首先表现为血液中的中性粒细胞增多，但无明显的白细胞浸润，也不化脓，仅出现轻微的炎症反应。网状内皮细胞增生明显，有明显的吞噬能力。出现腹股沟及其他表浅淋巴结肿大。上述均为非特异性反应。
在发病后1周左右，开始出现特异性抗体，IgM首先出现，继之IgG，于病程1月左右其效价可达高峰。抗体出现后钩体血症逐渐消失。肾脏中的钩体不受血液中特异性抗体的影响，能在肾脏中生存繁殖并常随尿液排出。当免疫反应出现而病原体从体内减少或消失时，部分患者可出现后发热、眼和神经系统后发症等，可能与超敏反应有关，也可能与钩体本身有关（有人认为是残存感染）。
【病理改变】
病理解剖 一般情况下，毒力较强的黄疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等钩体菌型的感染，常引起黄疸、出血和肾功能衰竭；而伤寒流感型、7日热型，特别是波摩那型等毒力较弱的感染，则常引起钩体病的轻型。然而，病情的轻重可能与人体免疫状态的高低有关。
1.肺脏 肺部的主要病变为出血，以弥漫性出血最为显著。是人体对毒力强、数量多的钩体所引起的全身性强烈反应，有时类似超敏反应。肺弥漫性出血的原发部位是毛细血管，开始呈少量点状出血，后逐渐扩大，融合成片或成团块。组织学检查可见到肺组织毛细血管完整，但极度充血、淤血以致溢血（并未见到明显血管破裂现象）。支气管腔和肺泡充满红细胞，部分肺泡内含有气体，偶见少量浆液渗出。肺水肿极少见。肺出血呈弥漫性分布，胸膜下多见。超微结构发现大部分肺泡壁毛细血管微结构清晰，可见少量内皮细胞原质呈支状突起；有的线粒体肿胀，变空及嵴突消失。在变性的内皮细胞内有时可见变性的钩体；偶见红细胞从毛细血管内皮细胞间溢出。肺比正常重1～2倍，外观呈紫黑色。切面呈暗红色。切开时流出暗红色或泡沫状血性液体，气管或支气管几乎全为血液充满。
当肺内淤积大量血液时，使血管壁持久缺氧，如果再合并心肺功能障碍，更促进肺弥漫性出血发展。
2.肾脏 钩体病的肾脏病变主要是肾小管上皮细胞变性，坏死。部分肾小管基底膜破裂，肾小管管腔扩大、管腔内可充满血细胞或透明管型，可使管腔阻塞。对许多钩体病的患者肾活检，均发现有肾间质性肾炎，因而可以认为间质性肾小球肾炎是钩体病的基钩端螺旋体病变。电镜下小球内皮细胞无改变，可见免疫复合物和补体沉积在肾小球基底膜上。肾间质呈现水肿，有大单核细胞、淋巴细胞及少数嗜酸性和中性粒细胞浸润。个别病例有小出血灶。多数肾组织内可找到钩体。肾小球病变一般不严重，有时可见囊内出血，上皮细胞浊肿。
3.肝脏 肝组织损伤轻重不一，病程越长，损害越大。病变轻者外观无明显异常，显微镜下可见轻度间质水肿和血管充血，以及散在的灶性坏死。严重病例出现黄疸、出血，甚至肝功能衰竭。镜下可见肝细胞退行性变，脂肪变，坏死，严重的肝细胞排列紊乱；电镜下可见肝窦或微细胆小管的微绒毛肿胀，管腔闭塞。肝细胞线粒体肿胀，嵴突消失。肝细胞呈分离现象，在分离的间隔中可找到钩体。
钩端螺旋体病的黄疸可能由于肝脏的炎症、坏死，毛细胆管的阻塞及溶血等多种因素所致。由于上述原因，以及由此引起的凝血功障碍，故临床可见严重黄疸、出血，甚者造成急性肝功能衰竭。
4.心脏 心肌损害常常是钩体病的重要病变。心包有少数出血点、灶性坏死。间质炎症和水肿。心肌纤维普遍浊肿、部分病例有局灶性心肌坏死及肌纤维溶介。电镜下心肌线粒体肿胀、变空、嵴突消失、肌丝纤维模糊、断裂、润盘消失。心血管的损伤主要表明为全身毛细血管的损伤。
5.其他器官
脑膜及脑实质可出现血管损害和炎性浸润。硬膜下或蛛网膜下常可见到出血，脑动脉炎、脑梗塞及脑萎缩。镜下脑及脊髓的白质可见淋巴细胞浸润。
肾上腺病变除出血外，多数病例有皮质类脂质减少或消失。皮质、髓质有灶性或弥散性炎性浸润。
骨骼肌特别是腓肠肌肿胀，横纹消失、出血，并有肌浆空泡、融合，致肌浆仅残留细微粒或肌浆及肌原纤维消失，而仅存肌膜轮廓的溶介性坏死改变。在肌肉间质中可见到出血及钩体。电镜下肌微丝结构清晰、浅粒体肿胀。
【流行病学】
钩端螺旋体病遍布世界各地，热带和亚热带地区流行较严重。我国31个省（包括台湾）、市、自治区均发现钩端螺旋体病。尤以西南和南方各省多见。
（一）传染源
鼠和猪是二个主要传染源。它们的带菌率、带菌的菌群分布和传染作用等方面因地而异。国内的鼠类中，黑线姬鼠、黄毛鼠和黄胸鼠等带菌率较高，所带菌群亦多。家畜中猪作为宿主动物起着重要作用，因为猪携带的菌群与人的流行菌群完全一致，且具备主要传染源的各项条件：①分布广、数量多；②与人接触密切，猪尿能污染居民点内各种水源；③带菌率高，排菌时间长（370天以上）；④尿量大，尿内钩体数量多；⑤猪圈一般多潮湿多水，泥土和积水内存在大量钩体。此外，犬、牛等也是重要的传染源。近年来用血清学检查的方法说明，蛇、鸡、鸭、鹅、蛙、兔等动物有可能是钩体的储存宿主。
钩体病患者的尿有时排菌达半年左右，因尿为酸性，多不适宜钩体的生长。另外隐性感染可成为健康带菌者，但因排菌率不高、排菌不规则，所以人作为传染源的意义被忽略。但在越南，有一次钩体病的暴发流行，追溯其传染源可能为人。因为66例恢复期病人中有12.1%排菌（尿pH6.2～7.2），带菌者随地排尿，污染地面水，因而人可能被感染钩体。
（二）传播途径
1.接触传播 钩体可在野生动物体内长期存在，它可以传染给家畜，通过家畜再传染给人；又可通过家畜传染给野生动物再传染给人。如此长期循环不止。鼠和猪的带菌尿液污染外在环境（水和土壤等），人群经常接触疫水和土壤，钩体经破损皮肤侵入机体。与疫水等接触时间愈长，次数愈多，外在环境如土壤等偏碱，气温22℃以上，钩体容易生长，因而获得感染的机会更多。
2.经鼻腔粘膜或消化道粘膜传播：通过粘膜，包括消化道、呼吸道和生殖系统的粘膜，都是钩体容易侵入的途径。当喝大量水后胃液被稀释，吃了被鼠和猪的带菌尿液污染的食品或未经加热处理的食物后，钩体容易经消化道粘膜入侵体内。
3.其他 从羊水、胎盘、脐血、乳汁及流产儿的肝肾组织中都能分离出钩体，说明可通过哺乳及先天性感染而发病。但经病人菌尿而受染者机会极少。吸血节肢动物如蜱、螨等通过吸血传播也有可能。
（三）易感人群
人群对钩端螺旋体病普遍易感，常与疫水接触者多为农民、渔民、下水道工人、屠宰工人及饲养员，因而从事农业、渔业劳动者发病率较高。从外地进入疫区的人员，由于缺乏免疫力，往往比本地人易感。病后可得较强的同型免疫力。在气温较高地区、屠宰场、矿区等，终年可见散发病例。
（四）流行特征
1.发病年龄多为青壮年农民（从事牧、渔业劳动者发病率亦高），农村儿童并非少见，年龄分布以10～39岁为最多，男性占80%以上。
2.好发季节为7～9月，8、9月达高峰，因而有“打谷黄”、“稻瘟病”之称。
3.流行形式 根据我国钩体病的流行特点，大致可分四个主要流行；①雨水型：降雨连绵之时，村庄内外积水，带菌动物的粪尿外溢，污染环境；②稻田型：鼠类是稻田型流行的主要传染源，鼠在稻田中偷吃稻谷，排尿于田中，农民接触疫水而感染；③洪水型：当洪水泛滥，有钩体存在的畜舍、厕所等被冲溢，使水被污染。多呈暴发流行，猪为主要传染源；④散发型：因钩体带菌动物种类繁多，分布较广，故很多场所可被污染。人们在生产劳动和生活中，可因接触污物而得病。一般无明确之接触虫，临床表现复杂，经常被误诊。
4.外来人员易感性强。从外地进入流行区的人群，由于缺乏免疫力，往往比本地人容易得病。因钩体菌型众多，虽有一定程度的交叉免疫性，但可发生第2次感染。
【临床表现】
潜伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差别以及受染菌株的不同，可直接影响其临床表现。Edward和Domm将钩体病分为第一期（即败血症期）、第二期（即免疫反应期）。国内曹氏将钩端螺旋体病的发展过程分为早期、中期和晚期。这种分期对指导临床实践、特别是早期诊治，具有重要的意义：
（一）早期（钩体血症期） 多在起病后3天内，本期突出的表现是：
1.发热 多数病人起病急骤，伴畏寒及寒战。体温短期内可高达39℃左右。常见弛张热，有时也可稽留热，少数间歇热。
2.头痛较为突出，全身肌痛，尤以腓肠肌或颈肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常见。
3.全身乏力，特别是腿软较明显，有时行走困难，不能下床活动。
4.眼结膜充血，有两个特点，一是无分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持续，在退热后仍持续存在。
5.腓肠肌压痛，双侧偶也可单侧，程度不一。轻者仅感小腿胀，压之轻度痛，重者小腿痛剧烈，不能走路，拒按。
6.全身表浅淋巴结肿大，发病早期即可出现，多见于腹股沟，腋窝淋巴结。多为黄豆或蚕豆大小，压痛，但无充血发炎，亦不化脓。
本期还可同时出现消化系统症状如恶心，呕吐，纳呆，腹泻；呼吸系统症状如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃体肿大。部分病人可有肝、脾肿大，出血倾向。极少数病人有中毒精神症状。
（二）中期（器官损伤期） 约在起病后3～14日，此期患者经过了早期的感染中毒败血症之后，出现器官损伤表现，如咯血、肺弥漫性出血、黄疸、皮肤粘膜广泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和肾功能不全、脑膜脑炎等。
此期的临床表现是划分肺出血型、黄疸出血型、肾型和脑膜炎型等的主要依据。
1.流感伤寒型 多数患者以全身症状为特征。起病急骤，发冷，发热（38～39℃）头痛，眼结膜充血，全身肌痛尤以腓肠肌为显著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。临床表现类以流行性感冒、上呼吸感染或伤寒。无黄疸，也无中枢神经系统症状，脑脊液正常，肺无明显病变。是早期钩体血症症状的继续。自然病程5～10天。也有少数严重病人，有消化道、皮肤、阴道等处出血；部分严重病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹泻。可有低血压或休克表现。
2.肺出血型 在钩体血症基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，根据胸部X片病变的深度和广度，以及心肺功能表现，临床上可分肺普通出血型与肺弥漫性出血型。
⑴普通肺出血型：临床与钩体血症类似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部体征不显，X片显示轻度肺部病变（肺部纹理增加），如不及时治疗，也可转为肺弥漫性出血型。
⑵肺弥漫性出血型（肺大出血型）：在钩体侵入人体后，经过潜伏期和短暂的感染早期后的2～3天，突然出现面部苍白，以后心率和呼吸增快，心慌，烦躁不安，最后进入循环与呼吸功能衰竭。双肺布满湿罗音，咯血进行性加剧，但也可无咯血。主要为广泛的肺脏内部溢血，是近年来无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因。X片显示双肺广泛弥漫性点片状软化阴影。病人在临终时大量鲜血从口鼻涌出，直至死亡。如能及时应用青霉素和氢化考的松治疗，多数患者可获转机，3～5天内自觉症状改善，体征亦迅速缓解，肺部病灶多在2～4天内可完全消散。据华西医科大学对本型的研究，认为这是由于机体对病原体及其有毒物质的超敏反应。其理由是：①临床上来势猛，恢复也迅速，肺部病灶消失快，没有血管破裂现象。提示大出血为充血、瘀血和溢血的严重后果；②激素治疗有特效；③凝血机制正常，没有DIC现象，不需要抗凝治疗。
本型尚可分下述三期，但三期并非截然分开。①先兆期：患者面色苍白（个别也可潮红），心慌，烦躁。呼吸、心率进行性加快，肺部逐渐出现罗音，可有血痰或咯血，X线胸片呈纹理增多，散在点片状阴影或小片融合。②出血期：如未及时治疗，可在短期内面色转极度苍白或青灰，口唇发绀，心慌，烦躁加重，呼吸、心率显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺湿罗音逐渐增多，咯血不断，X线胸片点片状阴影扩大且大片状融合。③垂危期：若未能有效地控制上述症状，患者可在短期内（1～3小时左右）病情迅速进展，由烦躁不安转入昏迷。喉有痰鸣，呼吸不整，极度发绀，大口鲜血连续不断地从口鼻涌出（呈泡沫状），心率减慢，最后呼吸停止。
3.黄疸出血型 原称外耳病，多由黄疸出血血清型钩体引起。临床以黄疸出血为主，病死率较高。本型可分为3期，即败血症期、黄疸期和恢复期。于病后3～7天出现黄疸，80%病例伴有不同程度的出血症状，常见有鼻衂、皮肤和粘膜瘀点、瘀斑、咯血、尿血、阴道流血、呕血，严重者消化道出血引起休克而死亡，少数患者在黄疸高峰时同时出现肺大出血，但不知无黄疸型的肺大出血急剧凶险。本型的肝脏和肾脏损害是主要的，高胆红素血症，一般总胆红素超过正常5倍以上，而AST很少超过5倍以上。70%～80%的病例累及肾脏，肾脏变化轻重不一，轻者为蛋白尿、血尿、少量白细胞及管型。病期10天左右即趋正常。严重者发生肾功能不全、少尿或无尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，约占死亡病例的60%～70%。本型20%～30%的病例尚可出现脑膜刺激症状。
4.肾功能衰竭型 临床症状以肾脏损害较突出，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿闭，出现不同程度的氮质血症、酸中毒。氮质血症一般在病期第3天开始，7～9日达高峰，3周后恢复正常。本型无黄疸，故易与黄疸出血型的肾功能衰竭鉴别。严重病例可因肾功能衰竭而死亡。
5.脑膜脑炎型 在散发型无菌性脑膜炎病例中，钩体病脑膜炎型约占5%～13%。临床上以脑炎或脑膜炎症状为特征，剧烈头痛、全身酸痛、呕吐、腓肠肌痛、腹泻、烦躁不安、神志不清、颈项强直和阳性的克氏征等。在免疫期前脑脊液中细胞数可以不高，一般10～几百/mm 3，偶尔可达1000/mm3；蛋白反应呈弱阳性；糖和氯化物往往正常。临床上类似于无菌性脑膜炎。
（三）恢复期或后发症期 患者热退后各种症状逐渐消退，但也有少数病人退热后经几日到3个月左右，再次发热，出现症状，称后发症。
1.后发热 在第1次发热消退后1～5天，发热再现，一般在38～38.5℃，半数病人伴有周围血嗜酸粒细胞增高，无论用药与否，发热均在1～3天内消退。极个别病人可出现第3次发热（大约起病后18天左右），3～5天内自然退清。
2.眼后发症 多见于北方，可能与波摩拿型有关。常发生病后1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎为常见，巩膜表层炎、球后视神经炎、下班体混浊等也有发生。
3.神经系统后发症
⑴反应性脑膜炎 少数患者在后发热同时伴有脑膜炎症状，但脑脊液检查正常，不治也可自愈。
⑵闭塞性脑动脉炎 又称烟雾病，见于钩体波摩那型病例，是钩体病神经系统中最常见和最严重并发症之一。1961年首先由Takeuchi报道，我国自1958年以来是湖北、广东、浙江等流行地区的农村儿童和青壮年中散发流行的一种原因不明的脑动脉炎。1973年明确由钩体感染引起。发病率约占钩体病的0.57%～6.45%。15岁以下儿童占90%，余为青壮年。男女发病率无差别。发病高峰较当地钩体病流行迟1个多季度，即10～12月，最长为病后9个月出现症状。表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实颈内动脉床突上段和大脑前中动脉近端有狭窄，多数在基底节有一特异的血管网。尸检脑组织中偶可找到钩体，预后较差。
除上述神经系统后发症外，尚有周围神经受损、脊髓损害的报道。
4.胫前热 极少数病人的两侧胫骨前皮肤于恢复期出现结节样红斑，伴发热，2周左右消退。与免疫反应有关。
【并发症】
大体上说，发生于疾病早期和中期者称为并发症，发生于晚期者称为后发症。钩端螺旋体病的并发症仍以眼部和神经系统为突出。
【辅助检查】
（一）常规检查与血液生化检查 无黄疸病例的血白细胞总数和中性粒细胞数正常或轻度升高；黄疸病例的白细胞计数大多增高，半数在10×10 9～20×109/L，最高达70×109/L，少数病例可出现类白血病反应。中性粒细胞增高，多数在81%～95%之间；出血患者可有贫血、血小板减少，最低达15×10 9/L。尿常规检查中70%的病人有轻度蛋白尿、白细胞、红细胞或管型出现。黄疸病例有胆红素增高，2/3的病例低于342μmol/L以下，最高达1111μmol/L。一般在病期第1～2周内持续上升，第3周逐渐下降，可持续到一个月以后，血清转氨酶可以升高，但增高的幅度与病情的轻重并不平行，不能以转氨酶增高的幅度作为肝脏受损的直接指标。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。
（二）特异性检测
1.病原体分离 钩体不易着色，一般显微镜很难观察到，必须采用黑底映光法直接查找钩体。在发病10天内可从血液及脑脊液中分离出钩体。第二周尿中可检出钩体。钩体从体液或组织中分离需要特殊的实验室技术和培养基。
最近用超速离心集菌后直接镜检法、荧光抗体染色法、原血片镀银染色法及甲苯蓝染色等方法直接检查病原体，可达到快速诊断目的，阳性率在50%左右，有助于早期诊断。
动物接种是一种分离病原体的可靠方法，将患者的血液或其他体液接种于动物（幼年豚鼠和金黄地鼠）腹腔内，晚期病例可用尿液接种于动物腹部皮下。接种3～5天，用暗视野检查腹腔液，亦可在接种3～6天时取心血检查。动物接种的阳性率较高，但所需时间较长，所需费用大。
2.血清学试验
⑴凝集溶价试验（凝溶试验）：有较高的特异性和敏感性，但需不同型别活菌操作，凝集素一般在病后7～8天出现，逐渐升高，以超过1∶400效价为阳性，可持续数月到数年。间隔两周双份血清，效价增高4倍以上为阳性。
⑵酶联免疫吸附试验（ELISA）：比凝溶试验阳性出现时间更早和更灵敏。发现显微镜凝集试验与ELISA的总符合率达86.2%。近年来国外已普遍采用钩体IgM抗体技术，有高度特异性。
⑶间接红细胞凝集试验：将从钩体菌体中提取的一种抗原成分，将其吸附于人“O”型红细胞表面致敏，遇到同种抗体，即发生红细胞凝集现象，本试验具钩体感染的属特异性而无群或型的特异性，较凝溶试验阳性出现早，操作简便，不需特殊设备，适合基层推广应用。
⑷间接红细胞溶解试验：用钩体抗原物质将新鲜绵羊红细胞致敏，在补体存在的条件下与含有抗体的血清混合时发生溶血，较间接红细胞凝集试验的灵敏性为高。
⑸间接荧光抗体法：此法是将标准钩体菌株作成涂片，然后将检测病人的血清滴在已知菌株的玻片上，经洗涤，如病人血清中具有抗体，抗原抗体结合，再用抗人球蛋白荧光抗体与此复合物结合，发生荧光，即为阳性，此法无型特异法。本法检出抗体时间及阴转时间均较显凝试验抗体为早，具有一定的早期诊断意义。
上述各项检测，均是用已知钩体抗原检测血中出现的相应抗体，不能做到早期诊断。近年来开展了乳胶凝集抑制试验，反向间接血凝试验与间接荧光抗体染色试验等可以测出血中早期存在的钩体，已取得了早期诊断的初步成果。
3.早期诊断
⑴钩端螺旋体DNA探针技术：早已应用于临床，schoone等1984年证实，用黄疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制备探针，可在硝酸纤维素滤膜上检出2pg的同源DNA。且致病性钩体不同血清群PatocⅠ株呈交义杂交现象。作者认为DNA探针杂交技术是一种敏感性高的早期诊断方法。
⑵DNA基因扩增技术：聚合酶链反应（PCR）的DNA扩增技术目前已引入钩体病的诊断领域。因PCR只要有引物便可进行试验，且方法简便，并适用于大数量标本的流行病学调查。VanEys等1989年用PCR扩增技术对哈焦型钩体感染的牛尿作了检测研究，提出PCR DNA扩增技术完全可作钩体病诊断的一个新型方法。
【鉴别诊断】
钩端螺旋体病临床表现非常复杂，因而早期诊断较困难，容易漏诊、误诊。临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果，而这些特异性检查往往又需时日。所以为了作好诊断，必须结合流行病学特点、早期的临床特点及化验等三方面进行综合分析，并与其他疾病鉴别。
（一）发热 应与其他急性发热性疾病鉴别的有：伤寒、流感、上感、疟疾、急性血吸虫病、恙虫病、肺炎、流行性出血热、败血症等。除依靠临床特点外、流行病学病史、蛋白尿以及氮质血症的出现，往往对鉴别诊断提供重要的线索。
（二）黄疸 应与黄疸型肝炎鉴别。肝炎是以食欲不振等消化道症状为显著，无眼结合膜充血和腓肠肌压痛、白细胞计数正常或减低、肝功能ALT、AST明显异常、CPK不增高。流行病学史和血清学试验可资鉴别。
（三）肾炎 有肾脏损害而无黄疸的钩体病患者需与肾炎相鉴别。钩体病具有急性传染性热性发病过程，有结合膜充血、肌痛明显，血压多正常，无浮肿。
（四）肌痛 应与急性风湿热相鉴别。急性风湿热的疼痛多分游走性的关节疼痛，而钩体病的肌痛以腓肠肌为基。
（五）出血或咯血 出血可与上消化道出血、血尿、白血病、血小板减少及再生不良性贫血等疾病鉴别，可通过周围血象及骨髓检查、GI检查等手段与出血性疾病相鉴别。咯血应与肺结核、支气管扩张、肿瘤等疾病鉴别，通过肺部X线摄片或CT等检查加以区分。
（六）脑膜脑炎 脑膜脑炎型钩体病与流行性乙型脑炎都在夏秋季流行，都无疫水接触史，亦无全身酸痛、腓肠肌压痛、结膜充血及淋巴结肿大等。乙型脑炎病情凶险、抽搐、昏迷等脑部症状比钩体病明显，尿常规、肝功能多正常。
【预防】
（一）管理传染源 疫区内应灭鼠，管理好猪、犬、羊、牛等家畜，加强动物宿主的检疫工作。发现病人及时隔离，并对排泄物如尿、痰等进行消毒。
（二）切断传染途径 应对流行区的水稻田、池溏、沟溪、积水坑及准备开荒的地区进行调查，因地制宜地结合水利建设对疫源地进行改造；加强疫水管理、粪便管理、修建厕所和改良猪圈、不让畜粪、畜尿进行附近池溏、稻田和积水中；对污染的水源、积水可用漂白粉及其他有效药物进行喷洒消毒；管理好饮食，防止带菌鼠的排泄物污染食品。
（三）保护易感人群
1.个人防护 在流行区和流行季节。禁止青壮年及儿童在疫水中游泳、涉水或捕鱼。与疫水接触的工人、农民尽量穿长统靴和戴胶皮手套，并防止皮肤破损、减少感染机会。
2.采用多价菌苗 在常年流行地区采用多价菌苗，包含当地流行株菌苗有3价（含黄疸出血型、秋季型、蔡罗尼型）、5价（黄疸出血型、犬型、流感伤寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型）两大类。均可制成普通菌苗（每毫升含菌约2亿）和浓缩菌苗（每毫升含菌约6亿）两种。被注射者可产生对同型钩体的免疫力，维持1年左右。接种对象为易感人群及疫水接触者。预防接种宜在钩端螺旋体病流行前1个月，成人每1次皮下注射1ml，第2次2.0ml；2～6岁第1次和第2次分别为0.25和0.5ml；7～14岁按成人量减半。各年龄组2次注射的间隔时间均为7～10天。接种后1个月左右才能产生免疫力。因此预防接种应在农忙前完成（每年4～5月份进行）。对于支逐人员，须全程注射菌苗后1～5天才能进入疫区工作。接种后免疫力可保持一年左右。因而要求菌苗接种必须全程，注射一针免疫效果不显，注射二针才能降低发病率或减轻症状。新的疫区需连续普种3～4年，方能使疫情稳定。
对实验室、流行病学工作人员以及新进疫区的劳动者，疑及感染钩端螺旋体病者但尚无明显症状时，可每日肌注青霉素G80～120万u，连续2～3天做为预防用药。
【预后】
钩端螺旋体病因临床类型不同，病情轻重不一，因而预后有很大的不同。轻型病例或亚临床型病例，预后良好，病死率低；而重症病例如肺大出血、休克、肝肾功能障碍、微循环障碍、中枢神经严重损害等其病死率高。钩端螺旋体病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日内应用抗生素和对症治疗，则病死率可降至6%以下。无黄疸型钩体病在国内外的病死率最低为1%～2%左右，有眼和神经系统并发症者有时可长期遗留后遗症。
英文名称: febris hebdomadis;hepatic typhus;leptospirosis;nanukayami fever;typhus billosus nostras
患病部位: 全身性疾病*
一级分类: 感染与传染病学*
二级分类: 动物源性传染病*